心律失常是指由于心臟激動的起源或傳導異常所致的心律或心率改變，是臨床最常見的心血管表現(xiàn)之一。心律失?；颊叩呐R床癥狀輕重不一，輕者可無任何不適，偶于查體時被發(fā)現(xiàn)，嚴重的可以危及患者生命。

問題索引：

1.竇性心動過速與竇性心動過緩的臨床表現(xiàn)、心電圖、治療分別是什么？

2.房顫患者如何治療？

具體解答：

1.竇性心動過速與竇性心動過緩的臨床表現(xiàn)、心電圖、治療分別是什么？

竇性心動過速：

1.臨床表現(xiàn) 生理性竇性心動過速常無癥狀，病理性和藥物性者除病因和誘因

癥狀外，可有心悸、乏力等不適，嚴重者可誘發(fā)心絞痛、心功能不全等。

2.心電圖

（1）竇性心律：P波規(guī)律出現(xiàn)，P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4……V6導聯(lián)直立，aVR導聯(lián)倒置。

（2）心率＞100次/min。

（3）PR間期及QT時限都相應縮短。

（4）可伴有繼發(fā)性ST段壓低和T波振幅變低。

3.治療 無癥狀性竇性心動過速一般無須治療；有癥狀者應進行病因治療和去除誘因，癥狀嚴重者可應用β受體拮抗劑，有應用禁忌者可選用維拉帕米和地爾硫?。對于癥狀嚴重且藥物治療無效的不適宜性竇性心動過速（排除繼發(fā)性因素情況下，靜息或輕微活動后心率持續(xù)＞100次/min），可考慮竇房結導管消融治療。

竇性心動過緩：

1.臨床表現(xiàn) 生理性竇性心動過緩常無癥狀，病理性和藥物性者除病因和誘因相關癥狀外，可有心悸、乏力等不適，嚴重者可誘發(fā)心絞痛、心功能不全、低血壓，甚至休克等。

2.心電圖

（1）竇性心律：P波規(guī)律出現(xiàn)，P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6導聯(lián)直立，aVR導聯(lián)倒置。

（2）心率＜60次/min。

（3）常伴有竇性心律不齊：同一導聯(lián)上P-P間期差異＞0.12秒。

3.治療 無癥狀性竇性心動過緩一般無須治療，有癥狀者應進行病因治療和去除誘因，必要時可酌情選用阿托品或異丙腎上腺素等藥物治療。

2.房顫患者如何治療？

治療原則主要為抗凝、轉復竇律、維持竇律、控制心室率。

1.轉復竇律

（1）抗凝：房顫復律時的抗凝遵守“前三后四”的華法林抗凝模式，即復律前應用華法林3周，使凝血酶原時間的國際標準化率（INR）達到2～3，轉復成功后再持續(xù)應用4周。但具有以下情況者，在應用肝素后可直接進行復律：①血流動力學不穩(wěn)定；②血流動力學穩(wěn)定但持續(xù)時間＜48小時或經食道超聲未見心房血栓。

（2）復律：分為電轉復和藥物轉復。藥物轉復可選用氟卡尼、普羅帕酮、胺碘酮、伊布利特、多非利特和維納卡蘭，有器質性心臟病者慎用Ic類藥物。有以下情況的應盡快行電轉復：①心室率過快出現(xiàn)心肌缺血、低血壓或心力衰竭等癥狀，且藥物治療無效；②伴預激綜合征患者出現(xiàn)心室率過快或血流動力學不穩(wěn)定。洋地黃中毒者禁用電轉復。如選用電轉復，則可在充分抗凝或除外心臟血栓的情況下于復律前幾天開始用抗心律失常藥物，如氟卡尼、普羅帕酮、胺碘酮、伊布利特和索他洛爾，從而提高電轉復成功率、防止復律后房顫復發(fā)。

（3）導管消融：對于癥狀反復發(fā)作，并且抗心律失常藥物治療無效的陣發(fā)性和持續(xù)性房顫患者，可行心導管消融治療。

（4）外科消融：對有癥狀的房顫患者，在進行心臟外科手術時可考慮行外科消融治療。

2.維持竇律：可使用氟卡尼、普羅帕酮、胺碘酮、決奈達隆、伊布利特、多非利特和索他洛爾等抗心律失常藥物。

3.控制心室率：主要使用β受體拮抗劑、非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑（維拉帕米、地爾硫?）和洋地黃類藥物。單藥治療心室率控制不滿意時，可聯(lián)合應用。在房顫急性期，心室率控制在80～100次/min。對于無器質性心臟病患者，心室率控制目標為＜110次/min。合并器質性心臟病的心房顫動患者，根據患者具體情況而定。對于反復發(fā)生快速心室率的房顫并伴有嚴重癥狀者，藥物、導管消融以及外科消融治療均無效時，可考慮行房室結消融并植入心室起搏器。心室率較慢的心房顫動患者，最長RR間期＞5秒或有顯著癥狀者，可考慮起搏器治療。

4.抗凝：CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)是目前最新的臨床抗凝治療評估工具，其將卒中危險因素分為主要危險因素：年齡≥75歲和卒中/TIA/血栓栓塞病史；次要危險因素：充血性心力衰竭/左室功能障礙、高血壓、糖尿病、血管疾?。ㄐ募」Ｋ?、主動脈斑塊和外周動脈疾?。?、年齡65～74歲和女性，抗凝治療方法根據危險因素進行選擇。值得注意的是，該評分系統(tǒng)針對的是非瓣膜性房顫，對于瓣膜性房顫，其本身就是卒中的高危因素，必須進行積極的抗凝治療。對于無器質性心臟病，年齡＜65歲的孤立性房顫發(fā)生卒中的危險性很低，通常不需要抗凝治療?？诜鼓幬锸走x華法林，華法林治療時以INR2～3為目標調整劑量。瓣膜置換術后的房顫患者INR應至少為2.5，但對高齡患者適宜的INR為1.6～2.5。新型抗凝藥物主要包括直接凝血酶抑制劑達比加群酯、Xa因子抑制劑利伐沙班與阿哌沙班，這些藥物不需監(jiān)測凝血功能，預防卒中的作用和華法林相當，并且具有更好的安全性和方便性，對多數(shù)房顫患者可考慮應用新型抗凝藥替代華法林。由于大多數(shù)心房血栓存在于左心耳，對于無法長期進行口服抗凝治療的卒中高危患者，可考慮行經皮左心耳封堵術。

醫(yī)學教育網心血管內科主治醫(yī)師：《答疑周刊》2022年第49期