問題索引：

一、【問題】室性心動過速。

二、【問題】心室顫動（VF）。

三、【問題】房室傳導阻滯。

具體解答：

一、【問題】室性心動過速。

【解答】

（一）病因

室性心動過速常發(fā)生于各種器質性心臟病患者。最常見于冠心病，特別是曾有心肌梗死的患者。其次是心肌病、心力衰竭、二尖瓣脫垂、心瓣膜病、代謝障礙、電解質紊亂、長QT綜合征等。室速偶可發(fā)生在無器質性心臟病者。

（二）臨床表現(xiàn)

臨床癥狀因發(fā)作時心室率、持續(xù)時間、基礎心臟病變和心功能狀況不同而異。發(fā)作時間＜30秒可無癥狀或有頭暈、心悸、胸悶等癥狀；發(fā)作時間≥30秒可出現(xiàn)低血壓、心絞痛，甚至暈厥等癥狀。聽診心律輕度不規(guī)則，第一心音強度不一；可見頸靜脈間歇出現(xiàn)巨大a波。

（三）心電圖檢查

3個或以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)；QRS波群形態(tài)畸形，時限超過0.12秒；ST-T波方向與QRS波群主波方向相反；心室率通常為100～250次/min；心房獨立活動與QRS波群無固定關系，形成室房分離；偶爾個別或所有心室激動逆?zhèn)鲓Z獲心房；通常發(fā)作突然開始；心室奪獲與室性融合波：室速發(fā)作時少數(shù)室上性沖動可下傳心室，產生心室奪獲，表現(xiàn)為在P波之后，提前發(fā)生一次正常的QRS波群。室性融合波的QRS波群形態(tài)介于竇性與異位心室搏動之間，其意義為部分奪獲心室。心室奪獲與室性融合波的存在對確立室性心動過速診斷提供重要依據(jù)。按室速發(fā)作時QRS波群的形態(tài)，可將室速區(qū)分為單形性室速和多形性室速。QRS波群方向呈交替變換者稱雙向性室速。

（四）治療

一般遵循的原則是：有器質性心臟病或有明確誘因應首先給以針對性治療；無器質性心臟病患者發(fā)生非持續(xù)性短暫室速，如無癥狀或血流動力學影響，處理的原則與室性期前收縮相同；持續(xù)性室速發(fā)作，無論有無器質性心臟病，應給予治療。

1.終止室速發(fā)作 無顯著血流動力學障礙，首先給予靜脈注射利多卡因，普羅帕酮亦有效，其他藥物治療無效時，可選用胺碘酮靜脈注射或改用直流電復律。如患者已發(fā)生低血壓、休克、心絞痛、充血性心力衰竭或腦血流灌注不足等癥狀，應迅速施行電復律。洋地黃中毒引起的室速，不宜用電復律，應給予藥物治療。持續(xù)性室速者，如病情穩(wěn)定，可經(jīng)靜脈插入電極導管至右室，應用超速起搏終止心動過速。

2.預防復發(fā) 積極治療原發(fā)病，去除誘因，控制及治療致命性室性期前收縮，應選擇其潛在毒副反應較少者。例如，普羅帕酮增加心臟驟停存活者的死亡率。QT間期延長的患者優(yōu)先選用IB類藥物如美西律，β受體拮抗劑也可考慮。維拉帕米對大多數(shù)室速的預防無效?？剐穆墒СＫ幬锟膳c埋藏式心室起搏裝置合用，治療復發(fā)性室性心動過速。植入式心臟復律除顫器、外科手術亦已成功應用于選擇性病例。對于無器質性心臟病的特發(fā)性單源性室速導管射頻消融根除發(fā)作療效甚佳?！踞t(yī)學教育網(wǎng)原創(chuàng)】

二、【問題】心室顫動（VF）。

【解答】

（一）病因

常見于缺血性心臟病。抗心律失常藥物，特別引起QT間期延長與尖端扭轉藥物，嚴重缺氧、缺血、預激綜合征合并房顫與極快的心室率、電擊傷等亦可引起。

（二）心電圖檢査

心室顫動的波形、振幅與頻率均極不規(guī)則，無法辨認QRS波群、ST段 與T波。急性心肌梗死的原發(fā)性心室顫動，可由于舒張早期的室性期前收縮落在T波上觸發(fā)室速，然后演變?yōu)樾氖翌潉印?/p>

（三）臨床表現(xiàn)

癥狀包括意識喪失、抽搐、呼吸停頓甚至死亡、聽診心音消失、脈搏觸不到、血壓亦無法測到。【醫(yī)學教育網(wǎng)原創(chuàng)】

三、【問題】房室傳導阻滯。

【解答】

（一）病因

正常人或運動員可發(fā)生文氏型房室阻滯（莫氏Ⅰ型），與迷走神經(jīng)張力增高有關，常發(fā)生于夜間。其他導致房室阻滯的病變有急性心肌梗死、冠狀動脈痙攣、病毒性心肌炎等多種器質性心臟病。

（二）臨床表現(xiàn)

一度房室阻滯患者通常無癥狀。二度房室阻滯可引起心搏脫漏，可有心悸癥狀，也可無癥狀。三度房室阻滯的癥狀取決于心室率的快慢與伴隨病變，癥狀包括疲倦、乏力、頭暈、暈厥、心絞痛、心力衰竭。如合并室性心律失常、患者可感到心悸不適。當一、二度房室阻滯突然進展為完全性房室阻滯，因心室率過慢導致腦缺血，患者可出現(xiàn)暫時性意識喪失，甚至抽搐，稱為Adams-Strokes綜合征，嚴重者可致猝死。

（三）心電圖表現(xiàn)

1.一度房室阻滯 每個心房沖動都能傳導至心室，但PR間期超過0.20秒。房室傳導束的任何部位發(fā)生傳導緩慢，均可導致PR間期延長。

2.二度房室阻滯 通常將二度房室阻滯分為Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型又稱文氏阻滯。

（1）二度Ⅰ型房室傳導阻滯：是最常見的二度房室阻滯類型。表現(xiàn)為：①PR間期進行性延長、直至一個P波受阻不能下傳心室。②相鄰RR間期進行性縮短，直至一個P波不能下傳心室。③包含受阻P波在內的RR間期小于正常竇性PP間期的兩倍。最常見的房室傳導比率為3：2和5：4。QRS波群呈束支傳導阻滯圖形。

（2）二度Ⅱ型房室傳導阻滯：心房沖動傳導突然阻滯，PR間期恒定不變。下傳搏動的PR間期大多正常。當QRS波群增寬，形態(tài)異常時，阻滯位于希氏束-浦肯野系統(tǒng)。若QRS波群正常，阻滯可能位于房室結內。

3.三度（完全性）房室傳導阻滯 ①心房與心室活動各自獨立、互不相關；②心房率快于心室率，心房沖動來自竇房結或異位心房節(jié)律（房性心動過速、撲動或顫動）；③心室起搏點通常在阻滯部位稍下方。如位于希氏束及其近鄰，心室率40～60次/min，QRS波群正常，心律亦較穩(wěn)定；如位于室內傳導系統(tǒng)的遠端，心室率可低至40次/min以下，QRS波群增寬，心室律亦常不穩(wěn)定。

（四）治療

應針對不同的病因進行治療。一度房室阻滯與二度I型房室阻滯心室率不太慢者，無需特殊治療。二度Ⅱ型與三度房室阻滯如心室率顯著緩慢，伴有明顯癥狀或血流動力學障礙，甚至Adams-Strokes綜合征發(fā)作者，應給予起搏治療。

阿托品靜脈注射，可提高房室阻滯的心率，適用于阻滯位于房室結的患者。異丙腎上腺素靜脈滴注適用于任何部位的房室傳導阻滯，但應用于急性心肌梗死時應十分慎重，因可能導致嚴重室性心律失常。對于癥狀明顯、心室率緩慢者，應及早給予臨時性或永久性心臟起搏治療。【醫(yī)學教育網(wǎng)原創(chuàng)】

心血管內科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2022年第6期

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