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    內(nèi)科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2021年第7期

    2021-01-13 16:08 來源:醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)
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    問題索引:

    一、【問題】腹水的常見病因。

    二、【問題】腹水的發(fā)生機(jī)制。

    三、【問題】腹水的診斷方法、步驟。

    四、【問題】腹水常見疾病的鑒別診斷。

    具體解答:

    一、【問題】腹水的常見病因。

    【解答】

    1.心血管疾病 充血性心衰、縮窄性心包炎。

    2.肝臟及門脈系統(tǒng)疾病 肝硬化、肝癌、門靜脈血栓形成。

    3.腎臟疾病 腎小球腎炎、腎病綜合征。

    4.腹膜疾病 結(jié)核性腹膜炎、惡性腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移。

    5.營養(yǎng)不良 低蛋白血癥、維生素B1缺乏。

    6.淋巴系統(tǒng)疾病 絲蟲病、腹腔淋巴瘤、胸導(dǎo)管或乳糜池梗阻。

    7.女性生殖系統(tǒng)疾病 宮外孕破裂、女性生殖系統(tǒng)腫瘤。

    8.腹腔臟器穿孔或破裂 胃腸穿孔、肝脾破裂。

    9.其他 甲狀腺功能減低。

    根據(jù)腹腔積液形成的原因及性質(zhì),可分漏出液和滲出液兩類。漏出液為非炎性積液,常見肝硬化、腎病綜合征、重度營養(yǎng)不良、慢性心力衰竭等。滲出液為炎性積液,多由細(xì)菌感染引起,如化膿性及結(jié)核性腹膜炎等。也可見非感染性原因,如外傷、化學(xué)性刺激(膽汁、胰液等)。此外 尚可見惡性腫瘤。

    二、【問題】腹水的發(fā)生機(jī)制。

    【解答】

    (一)全身性因素

    1.血漿膠體滲透壓降低 血漿膠體滲透壓主要依靠白蛋白來維持,血漿白蛋白低于25g/L或同時(shí)伴門靜脈高壓,液體容易從毛細(xì)血管漏人組織間隙及腹腔,腹腔積液水分漏入腹腔則形成腹腔積液。見于重度肝功能不全、中晚期肝硬化、營養(yǎng)缺乏、腎病綜合征與蛋白丟失性胃腸病等情況。

    2.鈉水潴留 常見于心腎功能不全及中晚期肝硬化伴繼發(fā)性醛固酮增多癥。肝硬化與右心衰竭時(shí),利鈉因子活性降低使腎近曲小管對鈉重吸收增加。心功能不全及晚期肝硬化引起大量腹腔積液使有效血容量減少,刺激容量感受器及腎小球裝置;交感神經(jīng)活動增強(qiáng)激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng);抗利尿激素釋放增加,使腎血流量減低,腎小球?yàn)V過率下降,腎小管重吸收增加促使鈉水潴留,腹腔積液使腹腔積液持續(xù)不退。

    3.內(nèi)分泌障礙 肝硬化或肝功能不全時(shí),肝降解功能減退。一方面抗利尿激素與醛固酮等滅活功能降低致鈉、水潴留;另一方面血液循環(huán)中一些擴(kuò)血管性血管活性物質(zhì)濃度增高,這些物質(zhì)引起外周及內(nèi)臟小動脈阻力減低,心排血量增加,內(nèi)臟處于高動力循環(huán)狀態(tài)。內(nèi)臟血管床擴(kuò)張,內(nèi)臟淤血,造成有效循環(huán)血容量相對不足及低血壓,機(jī)體代償性釋放出血管緊張素Ⅱ及去甲腎上腺素,以維持血壓。這樣因反射性地興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)釋放出一些縮血管物質(zhì),使腎血流量減低腎小球?yàn)V過率下降,加之抗利尿激素釋放,引起腎小管鈉、水重吸收增加,腹腔積液導(dǎo)致鈉水潴留并形成腹腔積液。

    (二)局部性因素

    1.液體靜水壓增高 因肝硬化及門靜脈外來壓迫或其自身血栓形成導(dǎo)致門靜脈及其毛細(xì)血管內(nèi)壓力增高,腹腔積液進(jìn)而引起腹腔積液。

    2.淋巴流量增多、回流受阻 肝硬化時(shí)因門靜脈及肝竇壓明顯增高,包膜下淋巴管如枯樹枝狀吸收面積縮小,淋巴液生長增加,超過淋巴循環(huán)重吸收的能力引起淋巴液淤積。由淋巴管漏出經(jīng)腹膜臟層或肝表面進(jìn)入腹腔,加重腹腔積液積聚,在腹膜后腫瘤、縱隔腫瘤、絲蟲病等所引起胸導(dǎo)管或乳糜池阻塞,以及損傷性破裂、乳糜漏入腹腔形成乳糜性腹腔積液。

    3.腹膜血管通透性增加 腹膜炎癥、癌腫浸潤或臟器穿孔引起膽汁胰液、胃液、血液刺激促使腹膜血管通透性增加引起腹腔積液。

    4.腹腔內(nèi)臟破裂 實(shí)質(zhì)性或空腔臟器破裂與穿孔分別引起胰性腹腔積液、膽汁性腹腔積液、腹腔積液血性腹腔積液及血腹。

    三、【問題】腹水的診斷方法、步驟。

    【解答】

    (一)常規(guī)檢查

    1.顏色 漏出液多為淡黃色;滲出液常呈深黃色。血性腹腔積液多見惡性腫瘤、結(jié)核病急性期等。

    2.透明度 漏出液多透明;滲出液呈不同程度的混濁。

    3.比重 漏出液比重多低于1.018;滲出液比重多高于1.018。

    4.凝固性 漏出液一般不凝固;滲出液易于凝固。

    5.pH 結(jié)核性腹腔積液pH常<7.30;急性胰腺炎所致腹腔積液pH>7.30;若pH>7.40,應(yīng)考慮惡性腹腔積液。

    6.細(xì)胞計(jì)數(shù) 漏出液細(xì)胞數(shù)常低于100×106/L;滲出液細(xì)胞數(shù)高于500×106/L;血性腹腔積液紅細(xì)胞數(shù)高達(dá)5×1010/L以上。

    7.細(xì)胞分類 中性粒細(xì)胞為主多提示急性炎癥;淋巴細(xì)胞為主多為結(jié)核性或惡性腹腔積液;寄生蟲感染或結(jié)締組織病時(shí)嗜酸性粒細(xì)胞增多;血性腹腔積液多由結(jié)核或惡性腫瘤所致。

    (二)生化檢查

    1.黏蛋白定性試驗(yàn)(Rivalta試驗(yàn)) 漏出液多為陰性;滲出液多為陽性。

    2.蛋白定量試驗(yàn) 漏出液蛋白總量多在25g/L以下,以白蛋白為主;滲出液蛋白總量多在30g/L以上。血清白蛋白與同日內(nèi)測得的腹腔積液白蛋白之間的差值(SAAG)是診斷門脈高壓性腹腔積液的最佳指標(biāo)。SAAG>11g/L提示門脈高壓性腹腔積液,SAAG<11g/L則為非門脈高壓性腹腔積液。

    3.葡萄糖測定 漏出液中葡萄糖含量與血糖近似;滲出液中葡萄糖減少。癌性腹腔積液時(shí)葡萄糖含量可與血糖相似,但癌細(xì)胞有廣泛腹膜轉(zhuǎn)移時(shí),糖含量可減少。

    4.類脂測定 乳糜性腹腔積液呈乳狀混濁,蘇丹Ⅲ染色成紅色。甘油三酯含量較高(>4.25mmol/L)。

    5.酶活性測定

    (1)乳酸脫氫酶(LDH):漏出液中與血清相似;滲出液>200IU/L,且腹腔積液LDH/血清LDH>0.6。腹腔積液中LDH活性以腹膜癌最高,可大于500IU/L,其次為腹膜炎,結(jié)核性腹腔積液略高于正常血清。

    (2)淀粉酶:各型胰腺炎或胰腺癌病人腹腔積液淀粉酶活性均可增高。

    (3)溶菌酶(LZM):其活性以化膿性積液最高,其次為結(jié)核性積液,其他性質(zhì)積液一般低于10mg/L。

    (4)腺苷脫氨酶(ADA):—般不超過45U/L,結(jié)核性腹膜炎時(shí)增高。

    6.癌胚抗原(CEA) 癌性腹腔積液時(shí)多>5μg/L;良性腹腔積液時(shí)多<5μg/L。

    (三)細(xì)胞學(xué)檢查 檢出腫瘤細(xì)胞是診斷腫瘤的重要依據(jù)。

    (四)細(xì)菌學(xué)檢查 腹腔積液涂片染色查找病原菌,必要時(shí)行細(xì)菌培養(yǎng)或動物接種,有助于病原診斷。

    四、【問題】腹水常見疾病的鑒別診斷。

    【解答】

    (一)結(jié)核性腹膜炎

    診斷依據(jù):①青壯年病人,有結(jié)核病史,伴其他器官結(jié)核病證據(jù);②發(fā)熱原因不明2周以上,伴腹痛、腹脹、腹腔積液和/或腹部腫塊;腹部壓痛和/或腹壁柔韌感;③腹腔穿刺獲得腹腔積液,為滲出液性質(zhì),以淋巴細(xì)胞為主,一般細(xì)菌培養(yǎng)陰性,腹腔積液細(xì)胞學(xué)檢查未找到癌細(xì)胞;④X線胃腸鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)腸粘連等征象;⑤結(jié)核菌素試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性。結(jié)核性腹膜炎的腹腔積液以少量至中量者為多。腹水為草黃色滲出液,少數(shù)為淡血性,偶為乳糜性,以淋巴細(xì)胞為主。腹腔積液ADA活性增高。腹水濃縮找結(jié)核菌的陽性機(jī)會很少,結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)的陽性率很低,腹腔積液動物接種的陽性率可達(dá)50%以上,但需時(shí)長。腹腔鏡檢查對診斷困難者有確診價(jià)值。一般適用于游離腹腔積液的患者,可見于腹膜、網(wǎng)膜、內(nèi)臟表面有散在或聚集的灰白色結(jié)節(jié),漿膜失去正常光澤,混濁粗糙?;罱M織檢查有確診價(jià)值。腹腔鏡檢查在腹膜有廣泛粘連時(shí)應(yīng)屬禁忌。

    (二)肝硬化腹腔積液

    腹腔積液檢查一般為漏出液:①并發(fā)自發(fā)性腹膜炎時(shí),腹腔積液透明度降低,比重介于漏出液和滲出液之間,白細(xì)胞增多,常在500×106/L以上,其中多形核白細(xì)胞(PMN)計(jì)數(shù)大于250×106/L。致病菌多為革蘭陰性桿菌,應(yīng)做腹腔積液細(xì)菌培養(yǎng)明確診斷,以藥物敏感試驗(yàn)指導(dǎo)抗生素的選擇。②并發(fā)結(jié)核性腹膜炎,腹腔積液性質(zhì)可介于滲出液和漏出液之間,以淋巴細(xì)胞為主,一般細(xì)菌培養(yǎng)陰性。③合并原發(fā)性肝癌,腹腔積液多為血性,應(yīng)做細(xì)胞學(xué)檢查。

    (三)腹腔惡性腫瘤

    腹腔惡性腫瘤包括腹膜轉(zhuǎn)移癌、惡性淋巴瘤、腹膜間皮瘤等。腹腔積液生長迅速且持續(xù)存在,可為黃色滲出液或血性。細(xì)胞學(xué)檢查是鑒別良惡性腹腔積液的主要方法。腹腔積液CEA增高??赏ㄟ^B超、CT、內(nèi)鏡等檢查尋找原發(fā)癌灶,但亦有一些原發(fā)灶相當(dāng)隱蔽而已有腹膜廣泛轉(zhuǎn)移者。

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