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    心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2021年第6期

    2021-01-06 10:04 來源:醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)
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    問題索引:

    一、【問題】簡述消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥。

    二、【問題】簡述肝硬化門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)。

    三、【問題】診斷急性胰腺炎的重要標(biāo)志物。

    四、【問題】簡述急性胰腺炎的局部并發(fā)癥和處理。

    五、【問題】簡述上消化道出血的臨床表現(xiàn)。

    具體解答:

    一、【問題】簡述消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥。

    【解答】

    1.臨床表現(xiàn) 典型的消化性潰瘍腹痛有如下臨床特點(diǎn):①慢性過程,病史可達(dá)數(shù)年至數(shù)十年;②周期性發(fā)作,發(fā)作與自發(fā)緩解相交替,發(fā)作期可為數(shù)周或數(shù)月,緩解期亦長短不一,短者數(shù)周、長者數(shù)年;發(fā)作常有季節(jié)性,多在秋冬或冬春之交發(fā)病,可因精神情緒不良或過勞而誘發(fā);③發(fā)作時上腹痛呈節(jié)律性,表現(xiàn)為空腹痛即餐后2~4小時或(及)午夜痛,腹痛多為進(jìn)食或服用抗酸藥所緩解,腹痛性質(zhì)多為灼痛,亦可為鈍痛、脹痛、劇痛或饑餓樣不適感。多位于中上腹,可偏右或偏左。一般為輕至中度持續(xù)性痛。腹痛多在進(jìn)食或服用抗酸藥后緩解。潰瘍活動時上腹部可有局限性輕壓痛,緩解期無明顯體征。

    2.并發(fā)癥 ①出血:是消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥,也是上消化道大出血最常見的病因。②穿孔:潰瘍病灶向深部發(fā)展穿透漿膜層則并發(fā)穿孔。發(fā)生穿孔后胃腸的內(nèi)容物漏入腹腔而引起急性腹膜炎。③幽門梗阻:主要是由DU或幽門管潰瘍引起。幽門梗阻臨床表現(xiàn)為:餐后上腹飽脹、上腹疼痛加重,伴有惡心、嘔吐,大量嘔吐后癥狀可以改善,嘔吐物含發(fā)酵酸性宿食。體檢可見胃型和胃蠕動波,清晨空腹時檢查胃內(nèi)有振水聲。④癌變:胃潰瘍可發(fā)生癌變,十二指腸潰瘍則否。胃潰瘍癌變發(fā)生于潰瘍邊緣。

    二、【問題】簡述肝硬化門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)。

    【解答】

    門靜脈高壓常導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張出血、腹水、脾大,脾功能亢進(jìn)、肝腎綜合征、肝肺綜合征等,是肝硬化的主要死因之一。(1)腹腔積液:是肝功能減退和門靜脈高壓的共同結(jié)果,是肝硬化失代償期最突出的臨床表現(xiàn)。腹水出現(xiàn)時常有腹脹,大量腹水使腹部膨隆、狀如蛙腹,甚至促進(jìn)臍疝等腹疝形成。腹腔積液形成的機(jī)制涉及①門靜脈高壓;②有效循環(huán)血容量不足,腎血流減少,腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活;③低白蛋白血癥;④肝臟對醛固酮和抗利尿激素滅能作用減弱,導(dǎo)致繼發(fā)性醛固酮增多和抗利尿激素增多;⑤肝淋巴量超過了淋巴循環(huán)引流的能力,肝竇內(nèi)壓升高,肝淋巴液生成增多,自肝包膜表面漏入腹腔,參與腹腔積液形成。(2)門-腔側(cè)支循環(huán)開放:①食管胃底靜脈曲張;②腹壁靜脈曲張;③痔靜脈擴(kuò)張;④腹膜后吻合支曲張;⑤脾腎分流;(3)脾功能亢進(jìn)及脾大。

    三、【問題】診斷急性胰腺炎的重要標(biāo)志物。

    【解答】

    1.淀粉酶 急性胰腺炎時,血清淀粉酶于起病后2~12小時開始升高,48小時開始下降,持續(xù)3~5天。由于唾液腺也可產(chǎn)生淀粉酶,當(dāng)患者無急腹癥而有血淀粉酶升高時,應(yīng)考慮其來源于唾液腺。胰源性胸、腹水和胰腺假性囊腫中的淀粉酶常明顯升高。

    2.脂肪酶 血清脂肪酶于起病后24~72小時開始升高,持續(xù)7~10天,其敏感性和特異性均略優(yōu)于血淀粉酶。

    膽石癥、膽囊炎、消化性潰瘍等急腹癥時,上述兩種胰酶的血清水平也可升高,但通常低于正常值的2倍,故兩種胰酶超過正常值3倍才可診斷急性胰腺炎。此外,血清淀粉酶、脂肪酶的高低與病情程度無確切關(guān)聯(lián),部分患者的兩種胰酶可不升高。

    四、【問題】簡述急性胰腺炎的局部并發(fā)癥和處理。

    【解答】

    1.胰腺和胰周壞死組織繼發(fā)感染 通常發(fā)生在急性胰腺炎發(fā)作2周后,少部分患者可在發(fā)病后1周即出現(xiàn)明顯的感染表現(xiàn)。繼發(fā)感染的臨床表現(xiàn)有:①體溫>38.5℃,白細(xì)胞>1.6×109/L。②腹膜炎體征明顯,腹膜刺激征范圍超過腹部兩個象限。③高度懷疑胰腺感染而證據(jù)不足時,可在CT引導(dǎo)下行胰腺或胰周穿刺,抽取物涂片查細(xì)菌或培養(yǎng),若為陽性則有診斷價值。在充分抗生素治療后,若膿腫不能吸收,可行腹腔引流或灌洗,如果仍不能控制感染,應(yīng)施行壞死組織清除和引流手術(shù)。

    2.腹腔間隔室綜合征 即急性胰腺炎導(dǎo)致腹部嚴(yán)重膨隆,腹壁高度緊張,伴有心、肺、腎功能不全。

    3.胰腺假性囊腫 直徑<4cm的囊腫幾乎均可自行吸收。直徑>6cm者或多發(fā)囊腫則自行吸收的機(jī)會較小,在觀察6~8周后,若無縮小和吸收的趨勢,需要引流。

    五、【問題】簡述上消化道出血的臨床表現(xiàn)。

    【解答】

    1.嘔血與黑糞 是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。上消化道大量出血之后,均有黑糞。出血部位在幽門以上者常伴有嘔血。嘔血多棕褐色呈咖啡渣樣;如出血量大,未與胃酸充分混合即嘔出,則為鮮紅或有血塊。黑糞呈柏油樣,黏稠而發(fā)亮。高位小腸出血乃至右半結(jié)腸出血,如血在腸腔停留較久亦可呈柏油樣。

    2.失血性周圍循環(huán)衰竭 急性大量失血由于循環(huán)血容量迅速減少而導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭。表現(xiàn)為頭昏、心慌、乏力,突然起立發(fā)生暈厥、肢體冷感、心率加快、血壓偏低等。嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)。

    3.貧血和血象變化 急性大量出血后均有失血性貧血,但在出血的早期,血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計數(shù)與血細(xì)胞比容可無明顯變化。急性出血患者為正細(xì)胞正色素性貧血,在出血后骨髓有明顯代償性增生,可暫時出現(xiàn)大細(xì)胞性貧血,慢性失血則呈小細(xì)胞低色素性貧血。出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即見增高,出血停止后逐漸降至正常。

    4.發(fā)熱 消化道大量出血后,部分患者在24小時內(nèi)出現(xiàn)低熱,持續(xù)3~5天后降至正常。引起發(fā)熱原因尚不清楚,可能與周圍循環(huán)衰竭導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙等因素有關(guān)。

    5.氮質(zhì)血癥 由子大量血液蛋白質(zhì)的消化產(chǎn)物在腸道被吸收,血中尿素氮濃度可暫時增高,稱為腸源性氮質(zhì)血癥。

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