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    內(nèi)科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2021年第6期

    2021-01-06 10:03 來(lái)源:醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)
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    問(wèn)題索引:

    一、【問(wèn)題】嘔血的出血量與活動(dòng)性判斷。

    二、【問(wèn)題】便血的常見(jiàn)病因。

    三、【問(wèn)題】便血的臨床表現(xiàn)。

    四、【問(wèn)題】便血的伴隨癥狀和意義。

    五、【問(wèn)題】正常膽紅素代謝。

    六、【問(wèn)題】黃疸分類。

    七、【問(wèn)題】黃疸鑒別。

    具體解答:

    一、【問(wèn)題】嘔血的出血量與活動(dòng)性判斷。

    【解答】

    (一)出血量的判斷

    1.大便顏色和隱血試驗(yàn) ①出血量5~50ml,大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性;②出血量50~100ml 以上黑便,出血量500ml以上嘔血伴柏油樣便。

    2.臨床癥狀 ①出血量少于400ml:可無(wú)自覺(jué)癥狀;②急性出血在400ml以上:出現(xiàn)頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀;③出血在1200ml以上:有暈厥、四肢冰涼、煩躁不安、尿少等休克癥狀,如果不能及時(shí)補(bǔ)充血容量,可危及生命;④急性上消化道出血達(dá)2000ml以上:除暈厥外,尚有氣短、無(wú)尿癥狀。

    3.脈搏和血壓 ①出血量800ml以上(占總血量的20%):心率加快,脈搏快而弱,收縮壓可正?;蛏陨撸}壓縮小。②出血量800~1600ml(占總血量的20%~40%):脈搏快而弱,每分鐘增至100~120次以上,收縮壓可降至70~80mmHg,脈壓小,多已出現(xiàn)休克癥狀和體征;③出血量已達(dá)1600ml以上(占總血量的40%):脈搏細(xì)微,甚至摸不清。收縮壓可降至50~70mmHg,更嚴(yán)重出血,血壓可降至零,迅速導(dǎo)致失血性休克死亡。

    4.休克指數(shù) 休克指數(shù)=脈率/收縮壓,正常值=0.58,表示血容量正常,指數(shù)=1,失血 800~1200ml(占總血量20%~30%);指數(shù)>1,失血1200~2000ml(占總血量30%~50%)。

    5.其他判斷指標(biāo) ①血象:血紅蛋白測(cè)定、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容可以幫助估計(jì)失血的程度,患者無(wú)貧血,血紅蛋白在短時(shí)間內(nèi)下降至7g以下表示出血量在1200ml以上。②尿素氮:上消化道大出血后數(shù)小時(shí),血尿素氮增高,1~2天達(dá)高峰,3~4天內(nèi)降至正常。肌酐可同時(shí)增高,肌酐在133μmoL/L以下,而尿素氮>14.28mmoL/L,則提示上消化道出血在1000ml以上。

    有下列情況時(shí)提示有持續(xù)的胃腸道出血:①嘔血反復(fù)不止,嘔血量較多;②黑便1日數(shù)次,或從柏油樣轉(zhuǎn)為紫紅色;③周圍循環(huán)狀態(tài)經(jīng)充分補(bǔ)液及輸血后未見(jiàn)改善,或暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又繼續(xù)惡化;④紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量及紅細(xì)胞比容進(jìn)行性減少,網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高;⑤補(bǔ)液與尿量足夠情況下,血尿素氮持續(xù)或再次增高。

    二、【問(wèn)題】便血的常見(jiàn)病因。

    【解答】

    (一)上消化道疾病 食管靜脈曲張破裂、消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、食管及胃癌等。

    (二)小腸疾病 腸結(jié)核病、腸傷寒、急性出血性壞死性腸炎、Crohn病、小腸腫瘤、小腸血管畸形、空腸憩室炎或潰瘍、Meckel憩室炎、腸套疊等。

    (三)結(jié)直腸疾病 急性細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、腸結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病、結(jié)腸息肉及息肉病、結(jié)腸癌、缺血性結(jié)腸炎、抗生素相關(guān)性腸炎、憩室炎、放射性腸炎、白塞病、直腸孤立性潰瘍、直腸肛門損傷、痔、肛裂、肛瘺等。

    (四)感染出血 腸傷寒、副傷寒、鉤端螺旋體病、流行性出血熱、重癥肝炎、敗血癥、血吸蟲病、鉤蟲病等。

    (五)全身性疾病 白血病、血小板減少性紫癜、過(guò)敏性紫癜、血友病、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、維生素C及維生素K缺乏癥、肝臟疾病等。

    三、【問(wèn)題】便血的臨床表現(xiàn)。

    【解答】

    臨床表現(xiàn)與便血的顏色、性狀與出血的部位、出血量、出血速度及在腸道停留的時(shí)間有關(guān)。上消化道或高位小腸出血在腸內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng),紅細(xì)胞破壞后,血紅蛋白中的鐵在腸道內(nèi)與硫化物結(jié)合成硫化鐵,故糞便呈黑色,更由于附有黏液而發(fā)亮,類似柏油,故又稱柏油便(tarry stool)。若短時(shí)間(4小時(shí)內(nèi))出血量超過(guò)1000ml,則大便可呈暗紅色,易與下消化道出血混淆;低位小腸或右半結(jié)腸出血,一般為暗紅色或果醬色。若量少、速度慢,在腸道停留時(shí)間較長(zhǎng)(超過(guò)14小時(shí))時(shí),大便亦呈黑色,注意不要誤診為上消化道出血。左半結(jié)腸出血,若量多,則呈鮮紅色;若量少、停留時(shí)間長(zhǎng),則呈暗紅色,糞便可全為血液或與糞便混合。血色鮮紅不與糞便混合,僅黏附于糞便表面或于排便前后有鮮血滴出或噴射出者,提示為肛門或肛管疾病出血,如痔、肛裂或直腸腫瘤引起的出血。阿米巴痢疾糞便多為暗紅色果醬樣膿血便;急性細(xì)菌性痢疾為黏液膿性鮮血便;急性出血性壞死性腸炎可排出洗肉水血樣糞便,并有特殊的腥臭味。細(xì)致觀察血性糞便的顏色、性狀及氣味等對(duì)尋找病因及確立診斷有幫助。少量消化道出血,無(wú)肉眼可見(jiàn)的糞便顏色改變者稱為隱血便,隱血便須用隱血試驗(yàn)確定,可無(wú)自覺(jué)癥狀或僅有貧血。食用動(dòng)物血、豬肝等也可使糞便呈黑色,但免疫法查大便隱血為陰性。服用鉍劑、鐵劑、炭粉及中藥等藥物也可使糞便變黑,但一般為灰黑色無(wú)光澤,且隱血試驗(yàn)陰性,可資鑒別。

    四、【問(wèn)題】便血的伴隨癥狀和意義。

    【解答】

    1.腹痛

    (1)下腹痛時(shí)排血便或膿血便,便后腹痛減輕者,多見(jiàn)細(xì)菌性痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、阿米巴痢疾等疾病。

    (2)若為老年人,有高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病病史,于腹痛后出現(xiàn)便血,應(yīng)考慮缺血性腸病可能。

    (3)慢性反復(fù)上腹痛,呈周期性與節(jié)律性,出血后疼痛減輕者,見(jiàn)于消化性潰瘍。

    (4)上腹絞痛或黃疸伴便血者,應(yīng)考慮肝、膽道出血。

    (5)腹痛伴便血還見(jiàn)急性出血壞死性腸炎、腸套疊、腸系膜血栓形成或栓塞。

    2.里急后重(tenesmus) 肛門重墜感,似為排便未凈,排便頻繁,但每次排血便量甚少,且排便后未見(jiàn)輕松,提示肛門、直腸疾病,見(jiàn)痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎及直腸癌等。

    3.發(fā)熱 常見(jiàn)于傳染性疾病或惡性腫瘤,如敗血癥、流行性出血熱、鉤端螺旋體病、胃癌、結(jié)腸癌等。

    4.全身出血傾向 伴皮膚黏膜出血者,可見(jiàn)于急性傳染性疾病及血液疾病,如白血病、血小板減少性紫癜或過(guò)敏性紫癜、血友病等。

    5.皮膚改變 皮膚有蜘蛛痣及肝掌者,便血可能與門脈高壓有關(guān)。皮膚與黏膜出現(xiàn)成簇的、細(xì)小的呈紫紅色或鮮紅色的毛細(xì)血管擴(kuò)張,提示便血可能由遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥所致。

    6.腹部腫塊 見(jiàn)結(jié)腸癌、腸結(jié)核、腸套疊、Crohn病及小腸良惡性腫瘤等。

    五、【問(wèn)題】正常膽紅素代謝。

    【解答】

    正常血循環(huán)中衰老的紅細(xì)胞經(jīng)單核-巨噬細(xì)胞破壞,降解為血紅蛋白,血紅蛋白在組織蛋白酶的作用下形成血紅素和珠蛋白,血紅素在催化酶的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)槟懢G素,后者再經(jīng)還原酶還原為膽紅素,占總膽紅素來(lái)源的80%~85%。另外還有少量膽紅素的來(lái)源為骨髓幼稚紅細(xì)胞的血紅蛋白和肝內(nèi)含有亞鐵血紅素的蛋白質(zhì),占總膽紅素的15%~20%。

    上述形成的膽紅素稱為游離膽紅素或非結(jié)合膽紅素(unconjugated bilirubin,UCB),與血清白蛋白結(jié)合而輸送,不溶于水,不能從腎小球?yàn)V出,故尿液中不出現(xiàn)非結(jié)合膽紅素。非結(jié)合膽紅素通過(guò)血循環(huán)運(yùn)輸至肝臟,與白蛋白分離后被肝細(xì)胞攝取,在肝細(xì)胞內(nèi)與Y、Z兩種載體蛋白結(jié)合,并被運(yùn)輸至肝細(xì)胞光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的微粒體部分經(jīng)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的催化作用與葡萄糖醛酸結(jié)合,形成膽紅素葡萄糖醛酸酯或稱結(jié)合膽紅素(conjugated bilirubin,CB)。結(jié)合膽紅素為水溶性,可通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)從尿中排出。

    結(jié)合膽紅素從肝細(xì)胞經(jīng)膽管排入腸道后,在回腸末端及結(jié)腸經(jīng)細(xì)菌酶的分解與還原作用,形成尿膽原(urobilinogen)。尿膽原大部分從糞便排出,稱糞膽原。小部分(10%~20%)經(jīng)腸道吸收,通過(guò)門靜脈血回到肝內(nèi),其中大部分再轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素,又隨膽汁排入腸內(nèi),形成所謂“膽紅素的腸肝循環(huán)”。被吸收回肝的小部分尿膽原經(jīng)體循環(huán)由腎排出體外。

    正常情況下,血中膽紅素濃度保持相對(duì)恒定,總膽紅素(TB) 1.7~17.1μmol/L(0.1~1.0mg/dl),其中 CB 0 ~3. 42μmol/L(0~0. 2mg/dl),UCB 1. 7~13.68μmol/L(0.1~0.8mg/dl)。

    六、【問(wèn)題】黃疸分類。

    【解答】

    1.按病因?qū)W分類

    (1)溶血性黃疸

    1)先天性溶血性貧血,如海洋性貧血、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥。

    2)后天性獲得性溶血性貧血,如自身免疫性溶血性貧血、新生兒溶血、不同血型輸血后的溶血以及蠶豆病、伯氨喹、蛇毒、毒蕈、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等引起的溶血。

    溶血性黃疸一般為輕度,呈淺檸檬色。急性溶血時(shí)有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、腰痛,有不同程度的貧血和血紅蛋白尿(尿呈醬油色或茶色),嚴(yán)重者有急性腎衰竭;慢性溶血多為先天性,除伴貧血外尚有脾大。

    (2)肝細(xì)胞性黃疸:多由各種致肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害的疾病引起,如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、鉤端螺旋體病、敗血癥等。臨床表現(xiàn)為皮膚、黏膜淺黃色至深黃色,可有輕度皮膚瘙癢,其他為肝臟原發(fā)病的表現(xiàn),如疲乏、食欲減退,嚴(yán)重者可有出血傾向、腹腔積液腹腔積液、昏迷等。

    (3)膽汁淤積性黃疸:膽汁淤積可分為肝內(nèi)性和肝外性。肝內(nèi)性又分肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積和肝內(nèi)膽汁淤積,前者見(jiàn)肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、寄生蟲病。后者見(jiàn)病毒性肝炎、藥物性膽汁淤積、原發(fā)性膽汁性肝硬化、妊娠期復(fù)發(fā)性黃疸等。肝外性膽汁淤積可由膽總管結(jié)石、狹窄、炎性水腫、腫瘤及蛔蟲等阻塞所引起。一般皮膚呈暗黃色,膽道完全阻塞者顏色呈深黃色,甚至呈黃綠色,并有皮膚瘙癢及心動(dòng)過(guò)緩,尿色深,糞便顏色變淺或呈白陶土色。

    (4)先天性非溶血性黃疸

    1)Gilbert綜合征:一般黃疸較輕,呈波動(dòng)性,肝功能檢查正常。

    2)Dubin-Johnson綜合征:由肝細(xì)胞對(duì)CB及某些陰離子向毛細(xì)膽管排泄發(fā)生障礙,致血清CB增加而發(fā)生的黃疸。

    3)Crigler-Najjar綜合征:血中UCB甚高,產(chǎn)生核黃疸(nuclear jaundice),見(jiàn)新生兒,預(yù)后極差。

    4)Rotor綜合征:系由肝細(xì)胞對(duì)攝取UCB和排泄CB存在先天性缺陷致血中膽紅素增高而出現(xiàn)黃疸。

    2.按膽紅素性質(zhì)分類

    (1)以UCB增高為主的黃疸。

    (2)以CB增高為主的黃疸。

    七、【問(wèn)題】黃疸鑒別。

    【解答】

    (一)伴隨癥狀

    1.伴發(fā)熱 見(jiàn)于急性膽管炎、肝膿腫、鉤端螺旋體病、敗血癥、大葉性肺炎及病毒性肝炎。急性溶血可先有發(fā)熱而后出現(xiàn)黃疸。

    2.伴上腹劇烈疼痛 見(jiàn)于膽道結(jié)石、肝膿腫或膽道蛔蟲??;右上腹劇痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸為夏科(Charcot)三聯(lián)征,提示急性化膿性膽管炎;持續(xù)性右上腹鈍痛或脹痛見(jiàn)病毒性肝炎、肝膿腫或原發(fā)性肝癌。

    3.伴肝大 輕至中度肝大,質(zhì)地軟或中等硬度且表面光滑,見(jiàn)病毒性肝炎、急性膽道感染或膽道阻塞;明顯肝大,質(zhì)地堅(jiān)硬,表面凹凸不平有結(jié)節(jié)者見(jiàn)原發(fā)或繼發(fā)性肝癌;肝大不明顯, 質(zhì)地較硬邊緣不整齊,表面有小結(jié)節(jié)者見(jiàn)肝硬化。

    4.伴膽囊腫大 提示膽總管梗阻,常見(jiàn)胰頭癌、壺腹癌、膽總管癌、膽總管結(jié)石等。

    5.伴脾大 見(jiàn)于病毒性肝炎、鉤端螺旋體病、敗血癥、瘧疾、肝硬化、各種原因引起的溶血性貧血及淋巴瘤。

    6.伴腹腔積液 見(jiàn)重癥肝炎、失代償期肝硬化、肝癌等。

    (二)輔助檢查

    1.實(shí)驗(yàn)室檢査 溶血性黃疸血清UCB增加為主,尿膽原增加,糞膽原增加。急性溶血性黃疸尿中有血紅蛋白排出,隱血試驗(yàn)陽(yáng)性。血液檢查除貧血外尚有網(wǎng)織紅細(xì)胞增加、骨髓紅細(xì)胞系列增生旺盛等。肝細(xì)胞性黃疸血清中CB與UCB均增加,尿膽原增高。膽汁淤積性黃疸血清CB增加為主,尿膽紅素(urine bilirubin)試驗(yàn)陽(yáng)性。尿膽原及糞膽原減少或闕如。血清堿性磷酸酶及總膽固醇增高,見(jiàn)表1-1-13-1。

    黃疸檢查

    2.其他檢査

    (1)B型超聲:了解肝臟的大小、形態(tài)、肝內(nèi)有無(wú)占位性病變、膽囊大小及膽道系統(tǒng)有無(wú)結(jié)石及擴(kuò)張、脾臟有無(wú)腫大、胰腺有無(wú)病變。

    (2)X線腹部平片及膽道造影:X線檢查腹部平片可發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)石、胰腺鈣化等病變。X 線膽道造影可發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石、狹窄、腫瘤等異常,并可判斷膽囊收縮功能及膽管有無(wú)擴(kuò)張。

    (3)逆行胰膽管造影(ERCP):可通過(guò)內(nèi)鏡直接觀察壺腹區(qū)與乳頭部有無(wú)病變,可經(jīng)造影區(qū)別肝外或肝內(nèi)膽管阻塞的部位,也可間接了解胰腺有無(wú)病變。

    (4)經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(PTC):能清楚顯示整個(gè)膽道系統(tǒng),可區(qū)分肝外阻塞性黃疸與肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸,對(duì)膽道阻塞的部位、程度及范圍進(jìn)行了解。

    (5)上腹部CT:顯示肝、膽、胰等病變,特別是肝外梗阻。

    (6)放射性核素檢查:應(yīng)用198金或99锝掃描可了解肝內(nèi)有無(wú)占位性病變。用131碘玫瑰紅掃描可鑒別肝外阻塞性黃疸與肝細(xì)胞性黃疸。

    (7)磁共振膽管成像(MRCP):清晰顯示膽管系統(tǒng)的形態(tài)結(jié)構(gòu)。對(duì)各種原因引起的梗阻性黃疸膽道擴(kuò)張情況可作出比較客觀的診斷。特別適用于B超或CT有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn),但又不能明確診斷的患者。

    (8)肝穿刺活檢及腹腔鏡檢查:用于膽汁淤積性黃疸發(fā)生膽汁外溢造成膽汁性腹膜炎的患者,伴肝功能不良者可因凝血機(jī)制障礙致內(nèi)出血,應(yīng)慎重考慮指征。

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