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    內(nèi)科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2020年第56期

    2020-09-16 09:47 來(lái)源:醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)
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    問(wèn)題索引:

    一、【問(wèn)題】簡(jiǎn)述克羅恩病的病理及其與臨床表現(xiàn)的聯(lián)系。

    二、【問(wèn)題】簡(jiǎn)述克羅恩病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

    三、【問(wèn)題】簡(jiǎn)述克羅恩病的治療。

    四、【問(wèn)題】簡(jiǎn)述潰瘍性結(jié)腸炎的病理及其與臨床表現(xiàn)的聯(lián)系、臨床分型、分度。

    五、【問(wèn)題】簡(jiǎn)述潰瘍性結(jié)腸炎的診斷與鑒別診斷。

    六、【問(wèn)題】簡(jiǎn)述潰瘍性結(jié)腸炎的治療。

    具體解答:

    一、【問(wèn)題】簡(jiǎn)述克羅恩病的病理及其與臨床表現(xiàn)的聯(lián)系。

    【解答】

    克羅恩病(crohn’s disease,CD)是一種慢性炎性肉芽腫性疾病,多見(jiàn)于末段回腸和鄰近結(jié)腸.但從口腔至肛門(mén)各段消化道均可受累,呈節(jié)段性或跳躍式分布。臨床以腹痛、腹瀉、體重下降、腹塊、瘺管形成和腸梗阻為特點(diǎn),可伴有發(fā)熱等全身表現(xiàn)以及關(guān)節(jié)、皮膚、眼、口腔黏膜等腸外損害。發(fā)病年齡多在15~30歲。

    CD的大體形態(tài)特點(diǎn)為:①病變呈節(jié)段性或跳躍性,而不呈連續(xù)性;②黏膜潰瘍的特點(diǎn):早期呈鵝口瘡樣潰瘍;隨后潰瘍?cè)龃蟆⑷诤?,形成縱行潰瘍和裂隙潰瘍,將黏膜分割呈鵝卵石樣外觀;③病變累及腸壁全層,腸壁增厚變硬,腸腔狹窄。

    腸壁全層病變致腸腔狹窄,可發(fā)生腸梗阻。潰瘍穿孔引起局部膿腫,或穿透至其他腸段、器官、腹壁,形成內(nèi)瘺或外瘺。腸壁漿膜纖維素滲出、慢性穿孔均可引起腸粘連。

    腹痛、腹瀉和體重下降三大癥狀是本病的主要臨床表現(xiàn)。

    (一)消化系統(tǒng)表現(xiàn)

    1.腹痛 多位于右下腹或臍周,間歇性發(fā)作,常為痙攣性陣痛伴腸鳴增加。常于進(jìn)餐后加重,排便或肛門(mén)排氣后緩解。

    2.腹瀉 糞便多為糊狀,一般無(wú)膿血和黏液。

    3.腹部包塊 由于腸粘連、腸壁增厚、腸系膜淋巴結(jié)腫大、內(nèi)瘺或局部膿腫形成所致。

    4.瘺管形成 是CD的特征性臨床表現(xiàn),因透壁性炎性病變穿透腸壁全層至腸外組織或器官而成。

    5.肛門(mén)周?chē)∽? 包括肛門(mén)周?chē)浌堋⒛撃[及肛裂等病變。

    (二)全身表現(xiàn)

    1.發(fā)熱 為常見(jiàn)的全身表現(xiàn)之一,與腸道炎癥活動(dòng)及繼發(fā)感染有關(guān)。

    2.營(yíng)養(yǎng)障礙 由慢性腹瀉、食欲減退及慢性消耗等因素所致。主要表現(xiàn)為體重下降,可有貧血、低蛋白血癥和維生素缺乏等表現(xiàn)。

    (三)腸外表現(xiàn) 以口腔黏膜潰瘍、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑、關(guān)節(jié)炎及眼病為常見(jiàn)。

    二、【問(wèn)題】簡(jiǎn)述克羅恩病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

    【解答】

    對(duì)慢性起病,反復(fù)發(fā)作性右下腹或臍周痛、腹瀉、體重下降,特別是伴有腸梗阻、腹部壓痛、腹塊、腸瘺、肛周病變、發(fā)熱等表現(xiàn)者,臨床上應(yīng)考慮本病。診斷要點(diǎn)包括:非連續(xù)性或節(jié)段性病變,卵石樣黏膜或縱行潰瘍,全壁性炎性反應(yīng)改變,非干酪樣肉芽腫,裂溝,瘺管和肛門(mén)部病變。

    三、【問(wèn)題】簡(jiǎn)述克羅恩病的治療。

    【解答】

    (一)控制炎癥反應(yīng)

    1.活動(dòng)期

    (1)5-ASA:SASP僅適用于病變局限在結(jié)腸的輕度患者;美沙拉嗪能在回腸末段、結(jié)腸定位釋放,適用于輕度回結(jié)腸型及輕度結(jié)腸型患者。

    (2)糖皮質(zhì)激素:對(duì)控制病情活動(dòng)有較好療效,適用于各型中、重度患者以及對(duì)5-ASA無(wú)效的中度患者。

    (3)免疫抑制劑:硫唑嘌呤或巰嘌呤適用于對(duì)激素治療無(wú)效或?qū)に匾蕾?lài)的患者,加用這類(lèi)藥物后可逐漸減少激素用量乃至停用。

    (4)抗菌藥物:某些抗菌藥物如硝基咪唑類(lèi)、喹諾酮類(lèi)藥物應(yīng)用于本病有一定療效。

    (5)生物制劑:英夫利昔單抗。

    2.緩解期 用5-ASA和糖皮質(zhì)激素取得緩解者,可用5-ASA維持緩解;因糖皮質(zhì)激素?zé)o效或依賴(lài)加硫唑嘌呤或巰嘌呤取得緩解者,繼續(xù)相同劑量硫唑嘌呤或巰嘌呤維持;維持緩解治療用藥時(shí)間可至3年以上。

    (二)對(duì)癥治療 糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂;貧血者可輸血,低蛋白血癥者輸注入血清白蛋白。重癥患者酌用要素飲食或全胃腸外營(yíng)養(yǎng),除營(yíng)養(yǎng)支持外還有助誘導(dǎo)緩解。腹痛、腹瀉必要時(shí)可酌情使用抗膽堿能藥物或止瀉藥,合并感染者靜脈途徑給予廣譜抗生素。

    (三)手術(shù)治療 因手術(shù)后復(fù)發(fā)率高,故手術(shù)適應(yīng)證主要是針對(duì)并發(fā)癥,包括完全性腸梗阻、瘺管與腹腔膿腫、急性穿孔或不能控制的大量出血。

    四、【問(wèn)題】簡(jiǎn)述潰瘍性結(jié)腸炎的病理及其與臨床表現(xiàn)的聯(lián)系、臨床分型、分度。

    【解答】

    病變主要限于大腸黏膜與黏膜下層,呈連續(xù)性彌漫性分布。病變多自直腸開(kāi)始,逆行向近段發(fā)展,可累及全結(jié)腸甚至末段回腸。由于結(jié)腸病變一般限于黏膜與黏膜下層,很少深入肌層,所以并發(fā)結(jié)腸穿孔、瘺管或周?chē)撃[少見(jiàn)。少數(shù)重癥患者病變累及結(jié)腸壁全層,可發(fā)生中毒性巨結(jié)腸。

    (一)消化系統(tǒng)表現(xiàn)

    1.腹瀉和黏液膿血便 黏液膿血便是本病活動(dòng)期的重要表現(xiàn),系黏膜炎性滲出、糜爛及潰瘍所致。大便次數(shù)及便血的程度與病情輕重有關(guān)。

    2.腹痛 多有輕至中度腹痛,為左下腹或下腹陣痛,亦可累及全腹。常有里急后重,便后腹痛緩解。

    3.其他癥狀 可有腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等。

    4.體征 輕、中型患者僅有左下腹輕壓痛,有時(shí)可觸及痙攣的降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸。重型和暴發(fā)型患者常有明顯壓痛甚至腸型。

    (二)全身反應(yīng)

    1.發(fā)熱 一般出現(xiàn)在中、重型患者的活動(dòng)期,呈低至中度,高熱多提示有嚴(yán)重感染、并發(fā)癥或病情急性進(jìn)展。

    2.營(yíng)養(yǎng)不良 衰弱、消瘦、貧血、低蛋白血癥、水與電解質(zhì)平衡紊亂等多出現(xiàn)在重癥或病情持續(xù)活動(dòng)者。

    (三)腸外表現(xiàn)

    腸外表現(xiàn)包括外周關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、鞏膜外層炎、前葡萄膜炎、口腔復(fù)發(fā)性潰瘍等,這些腸外表現(xiàn)在結(jié)腸炎控制或結(jié)腸切除后可以緩解或恢復(fù);骶髂關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、原發(fā)性硬化性膽管炎及少見(jiàn)的淀粉樣變性、急性發(fā)熱性嗜中性皮膚病等,可與UC共存,但與UC本身的病情變化無(wú)關(guān)。

    (四)臨床分型

    1.臨床類(lèi)型 ①初發(fā)型:指無(wú)既往史的首次發(fā)作;②慢性復(fù)發(fā)型:臨床上最多見(jiàn),發(fā)作期與緩解期交替;③慢性持續(xù)型:癥狀持續(xù),間以癥狀加重的急性發(fā)作;④急性型:急性起病,病情嚴(yán)重,全身毒血癥狀明顯,可伴中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、敗血癥等并發(fā)癥。上述各型可相互轉(zhuǎn)化。

    2.臨床嚴(yán)重程度 輕度:腹瀉<4次/日,便血輕或無(wú),無(wú)發(fā)熱,貧血無(wú)或輕,血沉正常。重度:腹瀉>6次/d,有明顯黏液膿血便,體溫>37.5℃、脈搏>90次/min,血紅蛋白<100g/L,血沉>30mm/h。中度:介于輕度與重度之間。

    3.病變范圍 可分為直腸炎、左半結(jié)腸炎(結(jié)腸脾曲以遠(yuǎn))、全結(jié)腸炎(病變擴(kuò)展至結(jié)曲以近或全結(jié)腸)。

    4.病情分期 分為活動(dòng)期和緩解期,很多患者在緩解期可因飲食失調(diào)、勞累、精神刺激、感染等加重癥狀,使疾病轉(zhuǎn)為活動(dòng)期。

    五、【問(wèn)題】簡(jiǎn)述克羅恩病的診斷與鑒別診斷。

    【解答】

    診斷

    具有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作腹瀉和黏液膿血便、腹痛、里急后重,伴有(或不伴)不同程度全身癥狀者.在排除急性自限性結(jié)腸炎、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲(chóng)病、腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎及結(jié)腸CD、缺血性腸炎、放射性腸炎等基礎(chǔ)上,具有上述結(jié)腸鏡檢查重要改變中至少1項(xiàng)及黏膜活檢組織學(xué)所見(jiàn)可以診斷本病。

    鑒別診斷

    1.急性細(xì)菌性結(jié)腸炎 各種腸道細(xì)菌感染,糞便可分離出致病菌,抗生素治療有良好效果,通常在4周內(nèi)痊愈。

    2.阿米巴腸炎 病變主要侵犯右側(cè)結(jié)腸,也可累及左側(cè)結(jié)腸,結(jié)腸潰瘍較深,邊緣潛行,潰瘍間的黏膜多屬正常。糞便或結(jié)腸鏡取潰瘍滲出物檢查可找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體或包囊。血清抗阿米巴抗體陽(yáng)性??拱⒚装椭委熡行А?/p>

    3.血吸蟲(chóng)病 有疫水接觸史,常有肝脾大,糞便檢查可發(fā)現(xiàn)血吸蟲(chóng)卵,孵化毛蚴陽(yáng)性。直腸鏡檢查在急性期可見(jiàn)黏膜黃褐色顆粒,活檢黏膜壓片或組織病理檢查發(fā)現(xiàn)血吸蟲(chóng)卵。

    4.CD

    5.大腸癌 多見(jiàn)于中年以后,經(jīng)直腸指檢??捎|到腫塊,結(jié)腸鏡及活檢可確診。須注意UC也可發(fā)生結(jié)腸癌變。

    6.腸易激綜合征 糞便可有黏液但無(wú)膿血,顯微鏡檢查正常,隱血試驗(yàn)陰性。結(jié)腸鏡檢查無(wú)器質(zhì)性病變證據(jù)。

    7.其他 需與其他感染性腸炎(如抗生素相關(guān)性腸炎、腸結(jié)核、真菌性腸炎等)、缺血性結(jié)腸炎、放射性腸炎、過(guò)敏性紫癜、膠原性結(jié)腸炎、結(jié)腸息肉病、結(jié)腸憩室炎以及HIV感染合并的結(jié)腸炎等鑒別。

    六、【問(wèn)題】簡(jiǎn)述潰瘍性結(jié)腸炎的治療。

    【解答】

    (一)控制炎癥反應(yīng)

    1.5-氨基水楊酸(5-ASA) 5-ASA幾乎不被吸收,可抑制腸黏膜的前列腺素合成和炎癥介質(zhì)白三烯的形成,對(duì)腸道炎癥有顯著的抗炎作用。

    (1)柳氮磺吡啶(SASP):5-ASA通過(guò)偶氮鍵連接于磺胺吡啶,使之能通過(guò)胃,進(jìn)入腸道。在結(jié)腸,SASP的偶氮鍵被細(xì)菌打斷,5-ASA得以釋放,發(fā)揮其抗炎作用,是治療輕、中度或經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療已有緩解的重度UC常用藥物。

    (2)奧沙拉嗪:缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴,適宜于對(duì)SASP不能耐受者。

    (3)美沙拉嗪:由乙基纖維素包裹5-ASA,其pH依賴(lài)釋放的微丸顆粒通過(guò)幽門(mén)進(jìn)入小腸,在腸道堿性環(huán)境下釋放出5-ASA。5-ASA的灌腸劑適用于病變局限在直腸及乙狀結(jié)腸者,栓劑適用于病變局限在直腸者。

    2.糖皮質(zhì)激素 對(duì)急性發(fā)作期有較好療效??捎糜趯?duì)5-ASA療效不佳的輕、中度患者,特別適用于重度的患者。

    3.免疫抑制劑 硫唑嘌呤或巰嘌呤可試用于對(duì)激素治療結(jié)果不佳或?qū)に匾蕾?lài)的慢性持續(xù)型病例。

    (二)對(duì)癥治療 及時(shí)糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂;貧血者可輸血;低蛋白血癥者應(yīng)補(bǔ)充白蛋白。病情嚴(yán)重應(yīng)禁食,并予完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療。

    (三)手術(shù)治療 緊急手術(shù)指征為:并發(fā)大出血、腸穿孔及合并中毒性巨結(jié)腸經(jīng)積極內(nèi)科治療無(wú)效且伴嚴(yán)重毒血癥狀者。擇期手術(shù)指征:①并發(fā)結(jié)腸癌變;②內(nèi)科治療效果不理想而嚴(yán)重影響生活質(zhì)量,或雖然用糖皮質(zhì)激素可控制病情但糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)太大不能耐受者。一般采用全結(jié)腸切除加回腸肛門(mén)小袋吻合術(shù)。

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