問題索引：

一、【問題】簡(jiǎn)述急性胰腺炎的治療原則和措施。

二、【問題】慢性胰腺炎的病因和發(fā)病機(jī)制有哪些？

三、【問題】簡(jiǎn)述慢性胰腺炎的臨床表現(xiàn)。

四、【問題】簡(jiǎn)述慢性胰腺炎的診斷和鑒別診斷。

具體解答：

一、【問題】簡(jiǎn)述急性胰腺炎的治療原則和措施。

【解答】

急性胰腺炎治療的兩大任務(wù)：①尋找并去除病因；②控制炎癥。

（一）監(jiān)護(hù)

（二）器官支持

1.液體復(fù)蘇 旨在迅速糾正組織缺氧，也是維持血容量及水、電解質(zhì)平衡的重要措施。病情發(fā)展快的患者與胰周大量滲出有關(guān)，因此，如心功能容許，在最初的48小時(shí)靜脈補(bǔ)液量為200～250ml/h，或使尿量維持在＞0.5ml/（kg?h）。

2.呼吸功能支持 輕癥患者可予鼻導(dǎo)管、面罩給氧，力爭(zhēng)使動(dòng)脈氧飽和度＞95％。當(dāng)出現(xiàn)急性肺損傷、呼吸窘迫時(shí)，應(yīng)給予正壓機(jī)械通氣，并根據(jù)尿量、血壓、動(dòng)脈血pH等參數(shù)調(diào)整補(bǔ)液量，總液量宜＜2000ml，且適當(dāng)使用利尿劑。

3.腸功能維護(hù) 導(dǎo)瀉及口服抗生素有助于減輕腸腔內(nèi)細(xì)菌、毒素在腸屏障功能受損時(shí)的細(xì)菌移位及減輕腸道炎癥反應(yīng)。胃腸減壓有助于減輕腹脹，當(dāng)患者沒有胃內(nèi)容物潴留時(shí)，可停止胃腸減壓。早期營(yíng)養(yǎng)支持有助于腸黏膜屏障的修復(fù)。

4.連續(xù)性血液凈化 當(dāng)患者出現(xiàn)急性腎功能不全時(shí)，連續(xù)性血液凈化通過選擇或非選擇性吸附劑的作用，清除體內(nèi)有害的代謝產(chǎn)物或外源性毒物，達(dá)到凈化血液目的。

（三）減少胰液分泌

1.禁食 食物是胰液分泌的天然刺激物，起病后短期禁食，降低胰液分泌，減輕自身消化。

2.抑制胃酸 胃液也可促進(jìn)胰液分泌，適當(dāng)抑制胃酸可減少胰液量，緩解胰管內(nèi)高壓。

3.生長(zhǎng)抑素及其類似物 急性胰腺炎時(shí)，循環(huán)中生長(zhǎng)抑素水平顯著降低，可予外源性補(bǔ)充生長(zhǎng)抑素250～500μg/h，或生長(zhǎng)抑素類似物奧曲肽25～50μg/h，持續(xù)靜脈滴注。

（四）鎮(zhèn)痛 多數(shù)患者在靜脈滴注生長(zhǎng)抑素或奧曲肽后，腹痛可得到明顯緩解。對(duì)嚴(yán)重腹痛者，可肌肉注射哌替啶止痛，每次50～lOOmg。由于嗎啡可增加Oddi括約肌壓力，膽堿能受體拮抗劑如阿托品可誘發(fā)或加重腸麻痹，故均不宜使用。

（五）急診內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療去除病因 對(duì)膽總管結(jié)石性梗阻、急性化膿性膽管炎、膽源性敗血癥等膽源性急性胰腺炎應(yīng)盡早行治療性ERCP。

（六）預(yù)防和抗感染 急性胰腺炎本是化學(xué)性炎癥，但在病程中極易感染，其感染源多來自腸道。預(yù)防胰腺感染可采取：①導(dǎo)瀉清潔腸道，可減少腸腔內(nèi)細(xì)菌過生長(zhǎng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，有助于維護(hù)腸黏膜屏障。可給予33％硫酸鎂每次30～50ml/次或芒硝。②盡早恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，有助于受損的腸黏膜修復(fù)，減少細(xì)菌移位。

胰腺感染后，應(yīng)選擇針對(duì)革蘭陰性菌和厭氧菌的、能透過血胰屏障的抗生素，如喹諾酮類或頭孢類聯(lián)合抗厭氧菌的甲硝唑。嚴(yán)重?cái)⊙Y或上述抗生素?zé)o效時(shí)應(yīng)使用亞胺培南等。

（七）營(yíng)養(yǎng)支持 對(duì)于MAP患者，在短期禁食期間可通過靜脈補(bǔ)液提供能量即可。SAP時(shí)，在腸蠕動(dòng)尚未恢復(fù)前，應(yīng)先予腸外營(yíng)養(yǎng)。根據(jù)血電解質(zhì)水平補(bǔ)充鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷，注意補(bǔ)充水溶性和脂溶性維生素，采用全營(yíng)養(yǎng)混合液方式輸入。

（八）擇期內(nèi)鏡、腹腔鏡或手術(shù)去除病因 膽總管結(jié)石、胰腺分裂、胰管先天性狹窄、膽囊結(jié)石、慢性胰腺炎、壺腹周圍癌，胰腺癌等多在急性胰腺炎恢復(fù)后擇期手術(shù)，盡可能選用微創(chuàng)方式。

（九）胰腺局部并發(fā)癥

1.胰腺和胰周壞死組織繼發(fā)感染 通常發(fā)生在急性胰腺炎發(fā)作2周后，少部分患者可在發(fā)病后1周即出現(xiàn)明顯的感染表現(xiàn)。繼發(fā)感染的臨床表現(xiàn)有：①體溫＞38.5°C，白細(xì)胞＞1.6×109/L。②腹膜炎體征明顯，腹膜刺激征范圍超過腹部?jī)蓚€(gè)象限。③高度懷疑胰腺感染而證據(jù)不足時(shí)，可在CT引導(dǎo)下行胰腺或胰周穿刺，抽取物涂片查細(xì)菌或培養(yǎng)，若為陽性則有診斷價(jià)值。

在充分抗生素治療后，若膿腫不能吸收，可行腹腔引流或灌洗，如果仍不能控制感染，應(yīng)施行壞死組織清除和引流手術(shù)。

2.腹腔間隔室綜合征 即急性胰腺炎導(dǎo)致腹部嚴(yán)重膨隆，腹壁高度緊張，伴有心、肺、腎功能不全。

3.胰腺假性囊腫 直徑＜4cm的囊腫幾乎均可自行吸收。直徑＞6cm者或多發(fā)囊腫則自行吸收的機(jī)會(huì)較小，在觀察6～8周后，若無縮小和吸收的趨勢(shì)，需要引流。

二、【問題】慢性胰腺炎的病因和發(fā)病機(jī)制有哪些？

【解答】

1.飲酒 酒精及其代謝產(chǎn)物的細(xì)胞毒性作用可導(dǎo)致胰腺慢性進(jìn)行性損傷和纖維化，胰液黏稠及蛋白沉淀可使胰管引流不暢和結(jié)石形成。

2.膽道系統(tǒng)疾病 各種膽系疾病及胰液流出受阻，引起復(fù)發(fā)性胰腺炎,在此基礎(chǔ)上逐漸發(fā)展為慢性胰腺炎。

3.自身免疫性胰腺炎 所有自身免疫病的病理機(jī)制均可成為自身免疫性胰腺炎的病因，如干燥綜合征、硬化性膽管炎等自身免疫性疾病合并胰腺炎。

4.急性復(fù)發(fā)性胰腺炎 小部分頻繁發(fā)生的酒精性急性胰腺炎可以逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槁砸认傺祝鄶?shù)遺傳性胰腺炎患者由急性胰腺炎的復(fù)發(fā)而致。很多慢性胰腺炎的初期階段呈急性復(fù)發(fā)胰腺炎，實(shí)際上是多年進(jìn)展性無痛性的胰腺功能缺失和鈣化。

三、【問題】簡(jiǎn)述慢性胰腺炎的臨床表現(xiàn)。

【解答】

（一）癥狀

1.腹痛 常呈反復(fù)發(fā)作的上腹痛，初為間歇性，以后可轉(zhuǎn)為持續(xù)性上腹痛，平臥位時(shí)加重，前傾坐位、彎腰、側(cè)臥蜷曲時(shí)疼痛可減輕。腹痛常因飲酒、飽食或高脂食物誘發(fā)，急性發(fā)作時(shí)常伴有血淀粉酶及脂肪酶升高。

2.胰腺外分泌功能不全的表現(xiàn) 可引起食欲減退、食后上腹飽脹，消瘦，營(yíng)養(yǎng)不良，水腫，及維生素A、維生素D、維生素E、維生素K缺乏等癥狀。

3.胰腺內(nèi)分泌功能不全的表現(xiàn) 由于慢性胰腺炎引起胰腺B細(xì)胞破壞，半數(shù)患者可發(fā)生糖尿病。

（二）體征 腹部壓痛與腹痛不相稱，多數(shù)患者僅有腹部輕壓痛。當(dāng)并發(fā)胰腺假性囊腫時(shí)，腹部可捫及表面光滑的包塊。當(dāng)胰頭腫大、胰管結(jié)石及胰腺囊腫壓迫膽總管時(shí)，可出現(xiàn)黃疸。

四、【問題】簡(jiǎn)述慢性胰腺炎的診斷和鑒別診斷。

【解答】

診斷：①有慢性胰腺炎影像學(xué)證據(jù)；②胰腺外分泌功能明顯降低的臨床表現(xiàn)；③組織病理學(xué)有慢性胰腺炎改變。

（一）影像學(xué)檢查

1.X線 腹部平片部分患者可見胰腺區(qū)域的鈣化灶、結(jié)石影。

2.腹部超聲和超聲內(nèi)鏡 主要表現(xiàn)為胰實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)、主胰管狹窄或不規(guī)則擴(kuò)張及分支胰管擴(kuò)張、胰管結(jié)石、假性囊腫等。

3.腹部CT及MRI CT可顯示胰腺增大或縮小、輪廓不規(guī)則、胰腺鈣化、胰管不規(guī)則擴(kuò)張或胰腺假性囊腫等改變。MRI對(duì)慢性胰腺炎的診斷價(jià)值與CT相似，但對(duì)胰腺鈣化的顯示不如CT清楚。

4.ERCP及MRCP ERCP是慢性胰腺炎形態(tài)學(xué)診斷和分期的重要依據(jù)。胰管側(cè)支擴(kuò)張是該疾病最早期的特征。其他表現(xiàn)有主胰管和側(cè)支胰管的多灶性擴(kuò)張、狹窄和形態(tài)不規(guī)則、結(jié)石造成的充盈缺損及黏液栓等。

（二）胰腺內(nèi)、外分泌功能測(cè)定

血糖測(cè)定、糖耐量試驗(yàn)及血胰島素水平可反映胰腺內(nèi)分泌功能。

（三）免疫學(xué)檢測(cè)

自身免疫性胰腺炎患者血IgG4常升高，抗核抗體及類風(fēng)濕因子可陽性。

慢性胰腺炎與胰腺癌鑒別尤為重要，且有一定難度，需要內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺活組織檢查，甚至開腹手術(shù)探查。

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