臨床下腦電圖癇樣放電的研究：

通過(guò)腦電圖（EEG）診斷伴有癇性發(fā)作癲癇的臨床依據(jù)更加確鑿。由于癇樣放電的腦電波無(wú)法精確地量化，臨床常存在形式、程度和腦電波無(wú)法一一對(duì)應(yīng)的情況，亦即腦電與發(fā)作分離，比如無(wú)臨床癥狀但EEG見(jiàn)到癇樣放電現(xiàn)象。其發(fā)生率不僅較以往認(rèn)為的高，還會(huì)引起一系列不曾注意到的高級(jí)腦功能改變，例如短暫性認(rèn)知損害（transientcogmive impairment，TCI.此文就上述二者的最新研究做一綜述。

一、 臨床下癇樣放電（subcIinical epileptiform discharges.SEDs）

1936年Gibbs等報(bào)道了EEG癇樣放電（如棘波、尖波，伴或不伴慢波等）但不伴發(fā)臨床癥狀的現(xiàn)象。這種腦電活動(dòng)稱為“臨床下”（subclinical）、“潛在性”（1arval）、“隱蔽性”（masked）或“發(fā)作問(wèn)”（interictaI）放電。

二、SEDs對(duì)認(rèn)知功能的影響

1.TCI：

schwab在EEG記錄中運(yùn)用簡(jiǎn)單的反應(yīng)時(shí)間任務(wù)測(cè)試認(rèn)知功能發(fā)現(xiàn)，SEDs可導(dǎo)致其反應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng)甚至反應(yīng)缺失，提示SEDs可能伴隨短暫的認(rèn)知功能減退。1984年Heemstede癲癇中心提議用術(shù)語(yǔ)“短暫性認(rèn)知損害”（TCI）來(lái)描述EEG上癇樣放電期聞伴隨的認(rèn)知損害。

TCI是皮層高級(jí)認(rèn)知功能的短暫改變，其特點(diǎn)是短暫發(fā)作的認(rèn)知障礙，隨SEDs的反復(fù)發(fā)作而周期性出現(xiàn)。這種認(rèn)知損害可能涉及到的認(rèn)知功能很廣泛，但普遍認(rèn)為簡(jiǎn)單運(yùn)動(dòng)任務(wù)和其他低信息量要求的任務(wù)似乎相對(duì)少或不受癇樣腦電放電的影響。而高信息量要求的任務(wù)更敏感些。研究發(fā)現(xiàn)，臨床下局灶癇樣放電甚至僅持續(xù)1 s的棘發(fā)放即可出現(xiàn)TCI醫(yī)學(xué)教.育網(wǎng)編輯整理，但持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)（大于3 s）的廣泛性3 Hz癇樣放電者似乎更易出現(xiàn)癇樣發(fā)作表現(xiàn)，若短于此時(shí)間則認(rèn)知損害與癇樣放電間無(wú)明顯相關(guān)性（除非認(rèn)知任務(wù)時(shí)限一般超過(guò)1-2 s），或者根本不損害認(rèn)知功能。認(rèn)知損害往往發(fā)生在SEDs前后短暫時(shí)段內(nèi)3 s或稍大于3 s，另外SEDs所致認(rèn)知受損的嚴(yán)重程度與棘波成分的數(shù)量以及額中央?yún)^(qū)參與否明顯相關(guān)。

必須澄清一個(gè)事實(shí)：TCI概念中涵蓋了SEDs卻又有臨床事件（短暫性的認(rèn)知損害）發(fā)生，這種似乎自相矛盾可詮釋為：將“臨床下事件”定義為不能被常規(guī)的臨床觀察法監(jiān)測(cè)到。

2.TCI的描記與評(píng)估：

用術(shù)語(yǔ)TCI來(lái)描述與局灶尖波活動(dòng)相關(guān)的短暫且輕微的皮層功能障礙，但在評(píng)述該現(xiàn)象時(shí)遇到兩個(gè)困難：其一，高級(jí)認(rèn)知功能是彌散性網(wǎng)絡(luò)活動(dòng)的結(jié)果，因此找不出其選擇性解剖學(xué)特異性；以往試驗(yàn)僅得出傾向性結(jié)論即一側(cè)的放電行為與該側(cè)半球所涉及的功能缺損相關(guān)。其二，尖波放電的時(shí)刻和對(duì)所研究的功能進(jìn)行客觀檢測(cè)之問(wèn)的間隔須精確到毫秒級(jí)別。因此，像“臨床下”和TCI這樣的術(shù)語(yǔ)會(huì)隨著技術(shù)水平的提高而演變。Aans等首次應(yīng)用視頻EEG監(jiān)測(cè)技術(shù)結(jié)果發(fā)現(xiàn)50％患者存在TCI現(xiàn)象。Aldenkamp等在其文中提到已有的病因?qū)W資料顯示病樣放電時(shí)認(rèn)知損害發(fā)生率較低，運(yùn)用當(dāng)代最精密的儀器【精密的同步化數(shù)碼EEG、數(shù)碼錄像機(jī)以及配備專門軟件系統(tǒng)（時(shí)間間隔精確到毫秒）的計(jì)算機(jī)處理認(rèn)知測(cè)試】在專業(yè)癲癇中心進(jìn)行的一次研究中EEG記錄的患者僅2.2％顯示出癇樣放電和TCI間有肯定的聯(lián)系。

幾項(xiàng)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，癇樣放電在認(rèn)知損害中有附加而又獨(dú)立的作用醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)編輯整理，但輕微且限于短暫而機(jī)械的認(rèn)知過(guò)程（警覺(jué)，思維速度）。不謀而合的是相關(guān)的臨床研究：也報(bào)道僅有輕微作用。Aldenkamp等的研究還表明，癇樣放電可能存在一個(gè)時(shí)間積累效應(yīng)，后者甚至?xí)绊懜呒?jí)的認(rèn)知功能如學(xué)習(xí)和智力（常影響日常生活能力）等。

三、TCI的鑒別

TCI應(yīng)和與認(rèn)知功能障礙相關(guān)的癇樣放電區(qū)分開來(lái)，后者見(jiàn)于中央一顳部棘波的良性兒童期癲癇（BCECTS）、慢波睡眠中持續(xù)棘一慢波癲癇（CSWS）和獲得性失浯綜合征（Landau-Kleffner syndronle）等情況。它們與TCI間的區(qū)別很明顯：認(rèn)知功能障礙發(fā)生在EEG顯示為數(shù)不多的放電、清醒狀態(tài)下，時(shí)段上也與慢波睡眠時(shí)腦電活動(dòng)持續(xù)性放電（ESES）相隔較遠(yuǎn)。與之相反的是，在放電時(shí)刻發(fā)生的惟一被證實(shí)存在的僅有TCI.

四、SEDs認(rèn)知受損的治療

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為除非有臨床癲癇發(fā)作才進(jìn)行治療，而對(duì)所謂“腦電圖表象”近似者一般不采取措施。從臨床的角度上述觀點(diǎn)無(wú)庸置疑，但應(yīng)注意到TCI對(duì)發(fā)作的定義提出了挑戰(zhàn)，伴隨間歇性大腦異常節(jié)律的短暫性認(rèn)知改變符合當(dāng)代癲癇發(fā)作的定義，因此是否對(duì)有TCI表現(xiàn)的SEDs患者進(jìn)行治療頗有爭(zhēng)議。當(dāng)神經(jīng)心理受損且懷疑異常SEL）s活動(dòng)是其可能原因之一時(shí)，對(duì)無(wú)臨床發(fā)作表現(xiàn)的EEG放電進(jìn)行治療是合理的。如何處理被證實(shí)伴心理社會(huì)障礙者有TCI成為新的問(wèn)題?？拱d癇藥肯定是治療方法之一，但尚未肯定抗凝癇藥物可改善有臨床下腦電活動(dòng)患者的行為和學(xué)習(xí)障礙“”，且存在很多其他疑問(wèn)。新一代抗癲癇藥如拉莫三嗪 拉西坦“”似乎能減少局灶放電。如果患者的認(rèn)知功能僅因放電抑制和TCI減少而獲益，可能就低估了抗癲癇藥的鎮(zhèn)靜作用，但仍有不少實(shí)驗(yàn)得出相反結(jié)論。至少目前尚無(wú)證據(jù)證實(shí)常規(guī)運(yùn)用抗癲癇藥物治療SEDs患者的認(rèn)知或行為問(wèn)題是合理的。

五、小結(jié)

SEDs與TCI向人們提出了一系列尚待證實(shí)的假設(shè)。對(duì)慢性暴露于SEDs的患者進(jìn)行認(rèn)知損害評(píng)估，不僅依賴于與損害緊密相關(guān)的放電測(cè)定技術(shù)，還必須認(rèn)清該問(wèn)題的慢性性質(zhì)。在臨床思維中有意識(shí)地將二者聯(lián)系在一起，對(duì)全面、深A(yù)弛研究SEDs對(duì)TCI程度及其作用機(jī)制以及更科學(xué)地診斷和治療有重要意義。