出生日期

民族

畢業(yè)學(xué)校

學(xué)歷及專業(yè)

身份證號碼

執(zhí)業(yè)機構(gòu)

通訊地址

郵政編碼

聯(lián)系電話

補辦、換發(fā)原因

□損毀       □其他

□遺失，已于   年 月 日在                             刊登遺失證書作廢聲明

原醫(yī)師資格級別： □執(zhí)業(yè)醫(yī)師     □執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師

原醫(yī)師資格類別： □臨床         □中醫(yī)（含民族醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)）

□口腔         □公共衛(wèi)生

原醫(yī)師資格證書編碼：

申請人簽名：           年 月 日

單位初審意見

負(fù)責(zé)人：

公章

年 月 日

市級衛(wèi)生行政部門意見

負(fù)責(zé)人：

公章

年 月 日

省級衛(wèi)生行政部門意見

負(fù)責(zé)人：

公章

年 月 日

備注：