病史采集
簡(jiǎn)要病史:男性,45歲。雙下肢水腫3個(gè)月,氣短2周門診就診。既往有“風(fēng)濕性心臟瓣膜病”病史7年。
要求:你作為住院醫(yī)師,請(qǐng)圍繞以上簡(jiǎn)要病史,將應(yīng)該詢問的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。
(1)現(xiàn)病史(本題滿分10.00分)
(2)其他相關(guān)病史(本題滿分5.00分)
答案即為試題的得分點(diǎn)。答題中,寫超出得分點(diǎn)的內(nèi)容,不得分也不扣分。漏掉得分點(diǎn)時(shí),產(chǎn)生扣分;命中得分點(diǎn)時(shí),則得到對(duì)應(yīng)分?jǐn)?shù)。由此原則建議大家在實(shí)際考試當(dāng)中,應(yīng)盡量多寫,避免漏掉得分點(diǎn)產(chǎn)生扣分。
現(xiàn)病史
(1)根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問
①發(fā)病誘因:有無(wú)勞累、情緒激動(dòng)、感染。
②水腫:發(fā)生的緩急、程度,是否為凹陷性及對(duì)稱性,有無(wú)其他部位水腫,加重或緩解因素(與活動(dòng)及體位的關(guān)系)。
③呼吸困難(氣短):出現(xiàn)的時(shí)間及程度,是陣發(fā)性還是持續(xù)性,有無(wú)夜間發(fā)作,加重或緩解因素(與活動(dòng)及體位的關(guān)系)。
④伴隨癥狀:有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血,有無(wú)胸痛、胸悶、心悸,有無(wú)暈厥,有無(wú)腹脹、腹痛,有無(wú)尿量減少。有無(wú)關(guān)節(jié)腫脹、皮膚紅斑及皮下結(jié)節(jié)。
(2)診療經(jīng)過
①是否曾到醫(yī)院就診,做過哪些檢查。
②治療情況:是否用過利尿劑及洋地黃類藥物治療,療效如何。
(3)一般情況發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大便及體重變化情況。
【該題針對(duì)“呼吸困難水腫”知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行考核】
其他相關(guān)病史
(1)有無(wú)藥物過敏史。
(2)“風(fēng)濕性心臟瓣膜病”診治情況。
(3)與該病有關(guān)的其他病史:有無(wú)高血壓史,有無(wú)反復(fù)上呼吸道感染、心律失常史,有無(wú)肝病腎病、營(yíng)養(yǎng)不良史。
【該題針對(duì)“呼吸困難水腫”知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行考核】