臨床助理醫(yī)師考試呼吸系統(tǒng)考點(diǎn)：慢性阻塞性肺疾病，相信是考生們關(guān)注的事情，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點(diǎn)內(nèi)容，希望對(duì)考生復(fù)習(xí)有所幫助。

　　第二篇　呼吸系統(tǒng)

【考情解密】

【考點(diǎn)直擊】

【易錯(cuò)考點(diǎn)摘要】

（下述要點(diǎn)從做題角度做了簡(jiǎn)化）

【復(fù)習(xí)策略】

呼吸系統(tǒng)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試的重要考查內(nèi)容，也是我們復(fù)習(xí)臨床科目中需要重點(diǎn)掌握的內(nèi)容。建議考生：

1.首先，認(rèn)真聽(tīng)課　基礎(chǔ)班課程中老師會(huì)把考試重點(diǎn)、難點(diǎn)知識(shí)非常細(xì)致且系統(tǒng)地給大家講解。

2.其次，突出重點(diǎn)　呼吸系統(tǒng)的重點(diǎn)在臨床常見(jiàn)疾病，哪些是臨床多見(jiàn)疾病，哪些就是醫(yī)師考試的內(nèi)容。例如慢性阻塞性肺疾病，肺源性心臟病，哮喘，肺炎，肺結(jié)核都是年年出題的?？键c(diǎn)，希望能認(rèn)真掌握。

3.第三，學(xué)習(xí)方法

理解：好好聽(tīng)課，理解老師所講的重點(diǎn)、難點(diǎn)、易混點(diǎn)。

記憶：在理解的基礎(chǔ)上構(gòu)建知識(shí)體系，注重橫向縱向知識(shí)的聯(lián)系對(duì)比總結(jié)。

訓(xùn)練：做題（同步經(jīng)典、綜合習(xí)題），要注意錯(cuò)題的及時(shí)總結(jié)?！緦W(xué)習(xí)時(shí)間規(guī)劃表】

　　第一章　慢性阻塞性肺疾病

一、概述

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種具有不完全可逆氣流受限和以持續(xù)存在的呼吸系統(tǒng)癥狀為特征的肺部疾病，呈進(jìn)行性發(fā)展，主要表現(xiàn)為肺功能加速下降。COPD與慢性支氣管炎和肺氣腫關(guān)系密切。

1.慢性支氣管炎

（1）概述：慢性支氣管炎是指氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。

（2）診斷主要標(biāo)準(zhǔn)：咳嗽、咳痰或伴喘息反復(fù)發(fā)作，每年持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年或2年以上，排除其他心肺疾病就可以診斷。如果每次持續(xù)不到3個(gè)月，X線或肺功能異常也可以診斷。

2.肺氣腫

（1）概述：肺氣腫是指由于吸煙、感染、大氣污染等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)刺激，引起終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無(wú)明顯的肺纖維化。

（2）診斷標(biāo)準(zhǔn)：殘氣量/肺總量大于40%。

【經(jīng)典例題1】COPD的最主要病理生理特征是

A.氣道結(jié)構(gòu)的重塑

B.肺泡通氣量下降

C.持續(xù)性氣流受限

D.肺泡回縮力減退

E.可逆性氣流受限

［參考答案］1.C

【敲黑板】

1.持續(xù)氣流受限指在使用支氣管舒張藥之后測(cè)定肺功能仍然存在明顯阻塞的表現(xiàn)，具體指肺功能：FEV₁/FVC（一秒率）＜70%。

2.持續(xù)氣流受限是COPD最重要特點(diǎn)——核心本質(zhì)。

3.持續(xù)氣流受限代表疾?。郝璺危豢赡鏆饬魇芟薮砑膊。合?/p>

二、病因及發(fā)病機(jī)制

主要是慢性支氣管炎的病因。

1.吸煙　為最重要環(huán)境發(fā)病因素。

2.職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)。

3.空氣污染。

4.感染　是COPD發(fā)生發(fā)展或急性加重的重要因素。常見(jiàn)病原微生物：①細(xì)菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯桿菌多見(jiàn)；②病毒：流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒等；③原核細(xì)胞型微生物：支原體。炎癥機(jī)制：慢性炎癥→中性粒細(xì)胞活化和聚集（重要的環(huán)節(jié)）→釋放彈性蛋白酶等多種活性物質(zhì)→慢性黏液高分泌狀態(tài)→阻塞氣道、加重感染→肺實(shí)質(zhì)損傷。

5.蛋白酶-抗蛋白酶　蛋白酶對(duì)肺組織具有損傷作用（水解彈性蛋白等），而抗蛋白酶能夠抑制蛋白酶，其中α₁-抗胰蛋白酶（α₁-AT）的抑制活性最強(qiáng)。蛋白酶和抗蛋白酶失衡，是導(dǎo)致肺組織免損傷的主要因素。例如：吸入有害氣體（吸煙）可使蛋白酶增多，抗蛋白酶活性降低。

6.其他　氧化應(yīng)激；炎癥機(jī)制；機(jī)體內(nèi)在因素、自主神經(jīng)功能失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)、氣溫突變等都有可能參與COPD的發(fā)生、發(fā)展。

【經(jīng)典例題2】

與慢性支氣管炎的發(fā)生關(guān)系最密切的是

A.吸煙

B.感染因素

C.免疫功能

D.氣候異常

E.過(guò)敏因素

［參考答案］2.A

【敲黑板】

1.最常見(jiàn)的陽(yáng)性球菌肺炎鏈球菌。

2.常見(jiàn)陰性桿菌（局限）流感嗜血桿菌。

3.常見(jiàn)的院內(nèi)感染肺炎克雷伯桿菌。

4.蛋白酶和抗蛋白酶不要混淆。α₁-抗胰蛋白酶是活性最強(qiáng)的一種。

三、病理生理

1.在早期患者可有小氣道（直徑小于2mm的氣道）功能異常，但常規(guī)通氣功能檢查如第一秒用力呼氣量（FEV₁）、最大通氣量、最大呼氣中期流速多為正常。隨著病情加重，氣道狹窄，阻力增加，常規(guī)通氣功能檢查可有不同程度異常。隨疾病發(fā)展，氣道阻力增加、氣流受限成為不可逆。

2.COPD特征性的病理生理　持續(xù)氣流受限所致的阻塞性通氣功能障礙。

早期病理生理特點(diǎn)：小氣道閉合容積增大（簡(jiǎn)單理解為：殘氣量增多）和動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性降低（簡(jiǎn)單理解為：肺組織彈性減弱）。

病理生理過(guò)程：COPD→持續(xù)氣流受限→阻塞性通氣功能障礙→肺通氣和肺換氣障礙→缺氧、二氧化碳潴留。同時(shí)動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性降低→肺組織彈性減退→肺泡增大、回縮障礙→殘氣量（RV）增多，RV/TLC（肺總量）比值增高→肺氣腫→肺泡周圍毛細(xì)血管受壓而退化→肺泡毛細(xì)血管數(shù)量減少→肺泡無(wú)效腔增大→缺氧（主要）、二氧化碳潴留。最終形成低氧血癥和高碳酸血癥，導(dǎo)致呼吸衰竭（Ⅱ型最常見(jiàn)）。

【敲黑板】

1.主要的病理　支氣管壁充血、水腫、炎細(xì)胞浸潤(rùn)。

2.呼吸功能　最主要的變化小氣道功能異常（小氣道的標(biāo)準(zhǔn)：直徑小于2mm的氣道）。

3.早期病變　局限于細(xì)小氣道，僅閉合容積增大，動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性降低。

4.疾病進(jìn)展　COPD通氣障礙引起殘氣多及CO₂潴留。換氣障礙引起低氧血癥。換氣中通氣/血流比值很重要，正常通氣/血流比值約為0.8。

四、臨床表現(xiàn)和病程分期

1.臨床表現(xiàn)

（1）癥狀：主要表現(xiàn)為長(zhǎng)期的慢性咳嗽、咳痰伴喘息。①長(zhǎng)期慢性咳嗽：表現(xiàn)為晨起咳嗽明顯或夜間陣咳；②咳痰：清晨排痰較多，一般為白色黏液痰或漿液性泡沫痰，偶有血絲。急性發(fā)作期痰量明顯增多或咳膿痰；③氣短或呼吸困難：早期活動(dòng)后出現(xiàn)，隨病情逐漸加重，最終靜息時(shí)也感到氣短；④喘息和胸悶：主要見(jiàn)于重度或急性加重期；⑤其他：體重下降、食欲減退。

（2）體征：①視診：a.桶狀胸：胸廓前后徑增大、肋間隙和胸骨角增寬；b.呼吸淺快；②觸診：雙肺語(yǔ)音震顫減弱；③叩診：呈過(guò)清音、肺下界和肝濁音界下移，心濁音界縮?。虎苈?tīng)診：雙肺呼吸音弱、呼氣相延長(zhǎng)，部分患者可聞及散在哮鳴音、干/濕性啰音。

2.病程分期　COPD可分為①急性加重期：指在疾病過(guò)程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重、痰量增多，呈膿性或黏液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀，需要改變用藥方案；②穩(wěn)定期：指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。

【經(jīng)典例題3】

下列哪種情況語(yǔ)顫變強(qiáng)

A.氣胸

B.血胸

C.肺氣腫

D.大葉性肺炎實(shí)變期

E.胸膜肥厚

［參考答案］3.D

【敲黑板】

1.慢性咳痰喘　是慢阻肺的核心癥狀。

（1）痰：一般情況是呈白色黏液或漿液性泡沫性痰，但是當(dāng)痰變?yōu)槟撔詴r(shí)提示患者進(jìn)入急性發(fā)作期。

（2）痰早晨多。

（3）咳痰喘中“喘”（呼吸困難）是最特征性癥狀。

2.視診　桶狀胸。

3.觸診　觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱。（語(yǔ)顫增強(qiáng)常見(jiàn)情況：肺炎實(shí)變，肺梗死，肺空洞；減弱常見(jiàn)情況：COPD，氣胸，胸腔積液，胸膜增厚）。

4.叩診　過(guò)清音。心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。

5.聽(tīng)診　呼氣延長(zhǎng)、呼吸音減弱，干啰音，合并感染出現(xiàn)濕啰音。

五、輔助檢查

【敲黑板】

1.最有價(jià)值、最敏感的指標(biāo)一秒率FEV₁/FVC＜70%。

2.判斷病情輕重的指標(biāo)FEV₁%占預(yù)計(jì)值。

3.診斷COPD的必要是吸入支氣管擴(kuò)張藥后FEV₁/FVC＜70%。

4.診斷肺氣腫的“金標(biāo)準(zhǔn)”是RV/TLC增高＞40%。

5.在慢阻肺中增高的指標(biāo)和降低的指標(biāo)。

六、診斷與嚴(yán)重程度分級(jí)、鑒別診斷

1.診斷　根據(jù)吸煙等高危因素史、臨床表現(xiàn)及肺功能檢查（吸入支氣管擴(kuò)張藥后FEV₁/FVC＜70%——主要標(biāo)準(zhǔn)）等。對(duì)少數(shù)無(wú)咳嗽、咳痰癥狀的患者，肺功能檢查時(shí)一秒率＜70%，而FEV₁≥80%預(yù)計(jì)值，在除外其他疾病后，也可診斷為COPD。

2.COPD嚴(yán)重程度分級(jí)　根據(jù)肺通氣功能測(cè)定可對(duì)COPD的嚴(yán)重程度進(jìn)行判斷。

3.急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估　上一年發(fā)生2次，或者1次及一次以上需要住院治療的急性加重，均提示今后急性加重的風(fēng)險(xiǎn)增加。

4.急性加重期病情嚴(yán)重程度評(píng)估　慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）時(shí)，需對(duì)其嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估。

AECOPD的臨床分級(jí)：

5.鑒別診斷　主要與支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、支氣管肺癌鑒別。

七、并發(fā)癥

1.呼吸衰竭　重癥病例在晚期常有慢性呼吸衰竭，以Ⅱ型呼吸衰竭多見(jiàn)。

2.自發(fā)性氣胸　患者突感胸痛，立刻出現(xiàn)呼吸困難，同時(shí)伴有明顯發(fā)紺。視診患者不敢呼吸，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱；叩診為鼓音，聽(tīng)診呼吸音減弱或消失，X線可確診。

3.慢性肺源性心臟病　主要由于COPD長(zhǎng)期的慢性缺氧、高碳酸血癥和呼吸性酸中毒使肺血管收縮、痙攣而導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓形成，使右心室后負(fù)荷增加，右心室代償性肥厚擴(kuò)大，最終右心衰竭。

八、治療

治療包括急性加重期治療和穩(wěn)定期治療。

1.急性加重期治療

（1）確定急性加重期的原因和病情嚴(yán)重程度，應(yīng)用抗生素。

（2）合理氧療：低流量吸氧，發(fā)生低氧血癥者可鼻導(dǎo)管吸氧，一般吸入氧流量1.0～2.0L/min，氧濃度應(yīng)為28%～30%，面罩吸氧。鼻導(dǎo)管吸氧時(shí)，其公式為吸入氧濃度（%）=21+4×氧流量（L/min）。

（3）使用支氣管舒張藥：如應(yīng)用沙丁胺醇、異丙托溴銨（對(duì)抗迷走神經(jīng)張力）。

（4）祛痰藥：對(duì)不易咳出痰者可應(yīng)用。不建議強(qiáng)烈鎮(zhèn)咳。

（5）糖皮質(zhì)激素：應(yīng)用主要對(duì)重度和極重度（Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)）患者、反復(fù)加重患者。

2.穩(wěn)定期治療

（1）首先需要教育和勸導(dǎo)患者戒煙。

（2）藥物治療：包括支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素和祛痰藥。

1）支氣管舒張藥：①抗膽堿藥：如異丙托溴銨氣霧劑，屬于抗膽堿藥，長(zhǎng)效抗膽堿藥是目前慢性阻塞性肺疾病治療的首選藥物；②β_２腎上腺素受體激動(dòng)劑（包括短效和長(zhǎng)效劑），短效劑可按需應(yīng)用以暫時(shí)緩解癥狀，主要品種有沙丁胺醇?xì)忪F劑、特布他林氣霧劑。長(zhǎng)效劑可長(zhǎng)期規(guī)則應(yīng)用以預(yù)防和減輕癥狀，主要品種有沙美特羅、福莫特羅；③茶堿類藥物。

2）糖皮質(zhì)激素：對(duì)部分高風(fēng)險(xiǎn)患者（D組患者中外周血嗜酸性粒細(xì)胞＞0.3×10⁹/L或合并哮喘病史），可長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素與長(zhǎng)效抗膽堿藥（或長(zhǎng)效β₂腎上腺素受體激動(dòng)劑）聯(lián)合制劑。

3）祛痰藥：對(duì)不易咳出痰者可應(yīng)用。

（3）長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）：對(duì)COPD患者可提高生活質(zhì)量，降低病史率，延緩并發(fā)癥的發(fā)生。

1）指征：①PaO₂≤55mmHg或SaO₂≤88%，有或沒(méi)有高碳酸血癥；（應(yīng)試簡(jiǎn)化記憶：有低氧血癥時(shí)就可以用）②PaO₂55～60mmHg，或SaO₂＜89%，并有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭、水腫或紅細(xì)胞增多癥（血細(xì)胞比容＞0.55）（應(yīng)試簡(jiǎn)化記憶：出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)就可以用）。

2）給氧方式：多采用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量1.0～2.0L/min（低流量），氧濃度28%～30%（低濃度），吸氧時(shí)間10～15h/d（持續(xù)）。

3）LTOT的目的：患者靜息狀態(tài)下PaO₂≥60mmHg和（或）使SaO₂升至90%。

【敲黑板】

1.急性加重期　最重要的治療是抗感染。同時(shí)使用支氣管擴(kuò)張藥物，氧療。

2.合理氧療（強(qiáng)調(diào)低流量，低濃度吸氧），長(zhǎng)期家庭氧療的指征和方法。

3.支氣管舒張藥　β₂腎上腺素受體激動(dòng)劑和抗膽堿藥（代表藥物名稱及使用）。

4.糖皮質(zhì)激素代表藥物。

九、預(yù)防

戒煙是預(yù)防COPD的重要措施，也是最簡(jiǎn)單易行的措施，在疾病的任何階段戒煙都有益于防止COPD的發(fā)展。

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