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    2021年臨床助理醫(yī)師內(nèi)科考點(diǎn):呼吸衰竭

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      第四章 呼吸衰竭

    一、分類

    1.按照動(dòng)脈血?dú)夥治觥》譃棰裥秃羲ヅcⅡ型呼衰。

    2.按照發(fā)病機(jī)制 分為通氣性呼衰和換氣性呼衰。

    3.按照發(fā)病急緩 分為急性呼衰和慢性呼衰。

    【經(jīng)典例題1】

    某肺源性心臟病患者急性加重2天入院,神志清楚,PaO230mmHg,PaCO272mmHg,吸入40%濃度氧后,測PaO280mmHg,PaCO298mmHg,出現(xiàn)昏迷,發(fā)生上述情況的原因是

    A.氣道阻力增加

    B.感染中毒性腦病

    C.心排血量降低

    D.基礎(chǔ)代謝率增加

    E.通氣受到抑制

    [參考答案]1.E

    【敲黑板】

    1.肺通氣和(或)換氣功能障礙呼衰(Ⅰ型呼衰:單純?nèi)毖?;Ⅱ型呼衰:缺?二氧化碳潴留)。

    2.關(guān)鍵數(shù)字PaO2<60mmHg(Ⅰ型呼衰);PaO2<60mmHg同時(shí)PaCO2≥50mmHg(Ⅱ型呼衰)。

    二、病因、發(fā)病機(jī)制

    1.病因

    (1)氣道阻塞性病變:氣管-支氣管的炎癥、痙攣、腫瘤、異物等。

    (2)肺組織病變:各種累及肺泡和(或)肺間質(zhì)的病變,如肺炎、肺氣腫等。

    (3)肺血管疾病與心臟疾?。悍嗡ㄈ?、肺血管炎、心肌病等。

    (4)胸廓與胸膜病變:嚴(yán)重的自發(fā)性或外傷性氣胸等。

    (5)神經(jīng)肌肉疾?。耗X血管疾病、顱腦外傷。

    2.發(fā)病機(jī)制

    (1)低氧血癥和高碳酸血癥的發(fā)生機(jī)制:①肺通氣不足,主要是CO2潴留,是Ⅱ型呼衰的主要機(jī)制;②彌散障礙,因二氧化碳彌散能力為氧的20倍,故彌散障礙小,因此通常以低氧血癥為主。是Ⅰ型呼衰的發(fā)病機(jī)制;③通氣/血流比例失調(diào),影響肺的有效氣體交換,可導(dǎo)致缺氧而無二氧化碳潴留,是Ⅰ型呼衰發(fā)病的主要機(jī)制;④氧耗量增加,發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難和抽搐均增加氧耗量。

    (2)低氧血癥和高碳酸血癥對(duì)機(jī)體的影響:①對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響:注意力不集中、智力減退、頭痛、CO2麻醉、肺性腦病等;②對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響:急性嚴(yán)重心肌缺氧可導(dǎo)致心室顫動(dòng)或心臟驟停。缺氧、肺動(dòng)脈高壓可導(dǎo)致肺源性心臟?。虎蹖?duì)呼吸系統(tǒng)的影響:低PaO2(<60mmHg)作用于頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈體化學(xué)感受器,可反射性興奮呼吸中樞,增強(qiáng)呼吸運(yùn)動(dòng)。缺氧對(duì)呼吸中樞的直接作用是抑制。CO2是強(qiáng)有力的呼吸中樞興奮劑;④對(duì)腎功能的影響:氮質(zhì)血癥;⑤對(duì)消化系統(tǒng)的影響:消化不良、胃腸黏膜糜爛、壞死、潰瘍和出血;⑥對(duì)酸堿平衡和電解質(zhì)的影響:代謝性酸中毒、高鉀血癥。

    三、臨床表現(xiàn)


    四、輔助檢查與診斷

    1.動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

    2.肺功能檢查 通過肺功能的檢測來判斷通氣障礙的性質(zhì)及是否合并肺換氣功能障礙。

    3.胸部影像學(xué)檢查 包括X線胸片、胸部CT和放射性核素肺通氣/灌注掃描、肺血管造影等。

    4.診斷 其主要診斷依靠血?dú)夥治?。Ⅰ型呼吸衰竭,血?dú)夥治鎏攸c(diǎn)是PaO2<60mmHg,PaCO2降低或正常;Ⅱ型呼吸衰竭,血?dú)夥治鎏攸c(diǎn)是PaO2<60mmHg,同時(shí)伴有PaCO2≥50mmHg。

    五、治療

    呼吸衰竭總的治療原則加強(qiáng)呼吸支持;呼衰的病因和誘發(fā)因素的治療;加強(qiáng)一般支持治療和對(duì)其他重要臟器功能的監(jiān)測與支持。

    1.保持呼吸道通暢 是最基本、最重要的治療措施。

    (1)對(duì)昏迷患者應(yīng)使其處于仰臥位,頭后仰,托起下頜并將口打開。

    (2)清除氣道內(nèi)分泌物及異物。

    (3)若以上方法無效,建立人工氣道。

    2.氧療 確定吸氧濃度的原則是保證PaO2迅速提高到60mmHg或脈搏容積血氧飽和度達(dá)到90%以上的前提下盡量降低吸氧濃度。Ⅱ型需低濃度給氧,而Ⅰ型呼衰可用較高濃度(>35%)。

    3.增加通氣量,改善CO2潴留

    (1)呼吸興奮劑:代表藥物為尼可剎米、洛貝林。目前臨床很少使用,了解即可。適應(yīng)證:①呼吸中樞抑制者;②Ⅱ型呼衰(通氣功能障礙)。

    出現(xiàn)以下情況禁用或慎用:①Ⅰ型呼衰禁用(肺換氣功能障礙);②氣道持續(xù)阻塞禁用;③合并有腦缺氧、腦水腫或頻繁抽搐者慎用。另注意不可突然停藥。

    (2)正壓機(jī)械通氣:分為有創(chuàng)和無創(chuàng)兩種機(jī)械通氣。

    有創(chuàng)機(jī)械通氣指征(氣管插管):①常規(guī)吸氧或無創(chuàng)機(jī)械通氣不能改善通氣功能,氧合指數(shù)仍低;②咳嗽反射和吞咽反射減弱或消失。

    無創(chuàng)機(jī)械通氣必備條件:①患者意識(shí)清醒;②無血流動(dòng)力學(xué)障礙;③無需氣管插管保護(hù)(無并發(fā)癥);④無鼻面部損傷,能夠耐受鼻導(dǎo)管、面罩。

    4.病因治療 在解決呼衰本身造成危害的前提下,針對(duì)不同病因采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧┦直匾?,也是治療呼衰的根本所在?/p>

    5.一般支持治療 糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡。加強(qiáng)液體管理和營養(yǎng)支持。

    6.其他 重要臟器功能的監(jiān)測與支持。

    【經(jīng)典例題2】

    男性,65歲。有慢性支氣管炎、肺氣腫病史30年,咳、痰、喘加重10天,血?dú)鈾z查:pH 7.21,PaCO2 76mmHg,PaO2 57mmHg,HCO3-27mmol/L,BE-6mmol/L,據(jù)此結(jié)果該患者酸堿失衡的類型最可能是

    A.代謝性酸中毒

    B.呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒

    C.呼吸性酸中毒

    D.代謝性堿中毒

    E.呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒

    [參考答案]2.E

    【敲黑板】

    氧療

    ①目標(biāo):PaO2提高到60mmHg或血氧飽和度達(dá)到90%以上。

    ②方法:Ⅰ型呼衰可用較高濃度(>35%),Ⅱ型則需低濃度給氧(<30%)。

    吸入氧濃度(%)=21+4×氧流量(L/min)。

    ③易錯(cuò)點(diǎn)辨識(shí):關(guān)于高濃度和低濃度吸氧

    關(guān)鍵:看患者的CO2

    CO2高——低濃度氧;

    CO2低——高濃度氧。

    ④常見CO2高的疾病小結(jié):COPD(慢支、肺氣腫);肺心?。虎蛐秃羲?;

    常見CO2低的疾病小結(jié):重癥肺炎,ALI/ARDS,肺栓塞,Ⅰ型呼衰。

    【經(jīng)典例題3】

    肺炎鏈球菌肺炎治療的首選抗生素是

    A.紅霉素

    B.慶大霉素

    C.氧氟沙星

    D.青霉素G

    E.林可霉素

    [參考答案]3.D

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