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    臨床助理醫(yī)師胸腔積液考點:胸水性質(zhì)的鑒別

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    臨床助理醫(yī)師胸腔積液考點:胸水性質(zhì)的鑒別,相信是考生們關(guān)注的事情,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點內(nèi)容,希望對考生復(fù)習(xí)有所幫助。

      第九章 胸腔積液

    胸膜腔是位于肺和胸壁之間的一個潛在的腔隙。正常情況下胸腔內(nèi)有一層很薄的液體,在呼吸運動時起潤滑作用。任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩,則導(dǎo)致胸腔積液。依據(jù)胸腔積液的液體性狀可分為:漿液性、血性(血胸)、脂性(乳糜胸)、膿性(膿胸)。

    一、病因與發(fā)病機制

    【經(jīng)典例題1】

    導(dǎo)致肝硬化患者出現(xiàn)胸腔積液的主要原因是

    A.胸膜炎

    B.真菌感染

    C.門靜脈高壓

    D.充血性心力衰竭

    E.低蛋白血癥

    [參考答案]1.E

    【敲黑板】

    胸水產(chǎn)生因素

    1.靜水壓增高(毛細血管血壓)——漏出液

    常見于充血性心力衰竭、縮窄性心包炎

    2.膠體壓下降(蛋白低)——漏出液

    常見于肝病、腎病

    3.通透性增加(胸膜破壞)——滲出液

    炎癥、腫瘤

    4.淋巴管回流障礙

    5.臟器損傷

    二、臨床表現(xiàn)

    1.癥狀 除原發(fā)疾病的癥狀外,其表現(xiàn)與積液量的多少有關(guān)。積液<300ml時癥狀可不明顯或有刺激性咳嗽、胸痛等;>500ml時呼吸困難是最常見的癥狀,可伴有心悸、咳嗽和胸痛。如胸腔積液不斷增多,使臟、壁兩層胸膜間距增大,胸痛反而會緩解甚至消失。

    2.體征 少量積液體征不明顯或表現(xiàn)為呼吸運動減弱、胸膜摩擦音/摩擦感陽性。中至大量積液時,患側(cè)胸廓飽滿,呼吸運動受限,頻率淺快,語顫減弱;叩診積液區(qū)可為濁音或?qū)嵰簦宦犜\積液區(qū)呼吸音減弱或消失,積液區(qū)上方可聞及支氣管呼吸音。

    三、實驗室和其他檢查

    1.胸腔積液檢查

    【知識鏈接】


    2.胸部X線檢查 少量積液主要表現(xiàn)為肋膈角變鈍。積液量增多后可見致密影的上緣呈“向外向上”的弧形陰影。大量積液時氣管和縱隔向健側(cè)移位。

    3.超聲檢查 首選檢查??擅鞔_有無胸腔積液,還可用于積液定位、引導(dǎo)胸膜穿刺等。

    4.胸膜活檢 對常見的腫瘤、結(jié)核及肉芽腫性疾病具有病因診斷意義,感染性疾病還可對標(biāo)本做培養(yǎng)。膿胸或有出血傾向的患者則不宜做胸膜活檢。

    5.胸腔鏡或開胸活檢 臨床對上述檢查仍難以確診時,如無禁忌證可考慮行胸腔鏡或開胸活檢。

    【經(jīng)典例題2】

    胸水性質(zhì)的鑒別下列哪項最重要

    A.胸腔積液的pH測定

    B.胸腔積液常規(guī)檢查

    C.胸腔積液中膽固醇結(jié)晶

    D.胸水的蛋白定性檢測

    E.胸腔積液中紅細胞數(shù)

    [參考答案]2.B

    【敲黑板】

    1.最有價值的檢查 是胸腔穿刺后——抽出胸水進行常規(guī)檢查。

    2.滲出液總體特點?、賰?nèi)含物多,比重>1.018;細胞>500×106/L;蛋白>30g/L;②破壞導(dǎo)致消耗大(葡萄糖低),產(chǎn)酸多(pH低)。

    四、診斷與鑒別診斷

    1.診斷 胸腔積液的診斷和鑒別診斷分3個步驟。

    (1)確定有無胸腔積液:超聲探測、胸部CT檢查可確定有無胸腔積液。

    (2)確定胸腔積液性質(zhì):診斷性胸腔穿刺抽出液通過常規(guī)檢測,可確定積液是滲出液還是漏出液。

    (3)尋找胸腔積液的病因:引起胸腔積液病因很多。

    2.鑒別診斷 胸腔積液病因的鑒別診斷最重要的是區(qū)別良性胸腔積液還是惡性胸腔積液。

    (1)良性胸腔積液:結(jié)核性胸腔積液最常見。其診斷條件:①結(jié)核中毒癥狀:發(fā)熱、乏力、盜汗、體重減輕等;②呼吸系統(tǒng)癥狀:胸悶、氣促、咳嗽、胸痛;③實驗室檢查:胸水為滲出液、淋巴細胞增多為主;ADA>50U/L;④病理檢查提示結(jié)核性肉芽腫或胸水培養(yǎng)有結(jié)核菌;⑤診斷性抗結(jié)核治療:癥狀緩解、胸水吸收。

    (2)惡性胸腔積液:①原因:原發(fā)性惡性胸膜間皮瘤、肺癌、乳腺癌及其他部位惡性腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移所致;②臨床表現(xiàn):胸水生長速度快,積液量大,常出現(xiàn)呼吸困難,胸液呈血性;③診斷:胸液中腫瘤細胞標(biāo)志物顯著升高(CEA>2μg/L或胸液/血清CEA>1,強烈提示為惡性胸液)或胸膜活檢組織學(xué)及原發(fā)腫瘤的發(fā)現(xiàn)有確診意義。另LDH>500U/L也提示惡性腫瘤或細菌感染。

    五、治療原則

    1.一般治療 休息、營養(yǎng)支持和對癥治療。

    2.抽液治療 大量胸腔積液抽2~3次/周,直至胸液完全消失。

    3.抽液并發(fā)癥

    (1)復(fù)張后肺水腫:①有胸腔穿刺抽液史;②癥狀:氣促、劇烈咳嗽伴大量泡沫痰;③查體:聽診雙肺滿布濕啰音;④輔助檢查:低氧血癥、胸片提示肺水腫征;⑤處理:立即吸氧,控制液體攝入量;適量給予糖皮質(zhì)激素、利尿藥。糾正酸堿平衡紊亂,必要時機械通氣。

    (2)胸膜反應(yīng)或過敏反應(yīng):常在抽液過程中發(fā)生。①主要表現(xiàn)為:頭暈、心悸、面色蒼白、脈細數(shù)、四肢涼;②處理:立即停止抽液,囑患者平臥,皮下注射0.1%腎上腺素0.5ml。

    4.抗結(jié)核治療,同肺結(jié)核治療。

    5.糖皮質(zhì)激素 只在結(jié)核中毒癥狀重、大量胸腔積液致呼吸困難時應(yīng)用。代表藥物:波尼松,口服,待癥狀控制后逐漸緩慢減量以避免反跳現(xiàn)象,療程4~6周。

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