臨床助理醫(yī)師備考要點(diǎn)：甲狀腺功能亢進(jìn)癥臨床表現(xiàn)，相信是考生們關(guān)注的事情，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點(diǎn)內(nèi)容，希望對(duì)考生復(fù)習(xí)有所幫助。

　　第三章　甲狀腺功能亢進(jìn)癥

一、病因

1.甲狀腺毒癥　指當(dāng)血循環(huán)中甲狀腺激素水平過(guò)多時(shí)，臨床出現(xiàn)以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。

2.甲狀腺功能亢進(jìn)癥　簡(jiǎn)稱甲亢，甲狀腺激素水平過(guò)多是由于甲狀腺功能增強(qiáng)、合成和分泌甲狀腺激素過(guò)多所引起，包括彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves?。?、多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能腺瘤等。

3.非甲狀腺功能亢進(jìn)　包括破壞性甲狀腺毒癥和服用外源性甲狀腺激素。前者是由于甲狀腺濾泡遭到破壞（如炎癥，亞急性甲狀腺炎）而使其內(nèi)儲(chǔ)存的甲狀腺激素過(guò)量進(jìn)入到血循環(huán)中，引起的甲狀腺毒癥。

4.常見(jiàn)病因　臨床上以Graves病最常見(jiàn)，占甲亢80%以上。一般認(rèn)為此病是在遺傳基礎(chǔ)上，因感染、精神刺激等應(yīng)激因素而誘發(fā)的器官特異性自身免疫性疾病。女性的患病率明顯高于男性。

二、臨床表現(xiàn)

1.甲狀腺激素分泌過(guò)多的表現(xiàn)（甲狀腺毒癥狀）　主要為物質(zhì)代謝旺盛以及各系統(tǒng)興奮性增高。

2.甲狀腺腫大　Graves病多數(shù)患者甲狀腺呈彌漫性、對(duì)稱性腫大，質(zhì)軟（久病、多次復(fù)發(fā)、并發(fā)慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎者質(zhì)地可堅(jiān)韌），表面光滑，無(wú)觸痛，可隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)。由于血管擴(kuò)張、血流量增多甲狀腺聽(tīng)診可聞及血管雜音或觸及震顫。少數(shù)患者甲狀腺腫大不明顯，或部分腫大。

3.甲狀腺眼征

（1）單純性突眼（良性突眼）：其發(fā)生主要與過(guò)量的甲狀腺激素所致交感神經(jīng)興奮性增高有關(guān)。突出程度與甲亢病情輕重?zé)o明顯關(guān)系，甲亢治愈后能自行恢復(fù)。表現(xiàn)為瞬目減少、上瞼攣縮、眼裂增大、雙眼炯炯有神。

（2）浸潤(rùn)性突眼（惡性突眼）：由自身免疫反應(yīng)引起，突眼度可達(dá)到25～30mm，患者自覺(jué)癥狀明顯，如畏光、流淚、復(fù)視、斜視、視力減退、眼部腫痛、異物感等?；颊咭曇翱s小，眼球活動(dòng)受限，甚至固定。兼有結(jié)膜、角膜充血，水腫，角膜潰瘍，重者全眼球炎甚至失明。

4.其他癥狀

（1）局限性黏液性水腫：多見(jiàn)于脛前。非可凹性水腫，局部皮膚變硬，增厚，皮損初發(fā)紅，后逐漸轉(zhuǎn)暗。

（2）肢端粗厚癥：增生性骨膜下骨炎，類杵狀指（趾）。

5.甲亢的特殊類型

（1）淡漠型甲亢：以老年人多見(jiàn)。癥狀隱匿，可無(wú)明顯甲狀腺腫、甲亢眼征及高代謝癥候群。主要表現(xiàn)為：神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、乏力、嗜睡、消瘦，可并發(fā)甲亢性心臟?。ㄒ?jiàn)下述）；由于癥狀不典型可長(zhǎng)期未能診斷或及時(shí)治療，因此易發(fā)生甲亢危象。

（2）甲亢性心臟?。嚎沙霈F(xiàn)房顫（最常見(jiàn)）、心力衰竭、心肌梗死。

（3）甲亢合并周期性癱瘓：其發(fā)病與肌細(xì)胞Na⁺-K⁺-ATP酶活性升高，血清鉀向細(xì)胞內(nèi)急性轉(zhuǎn)移有關(guān)，導(dǎo)致低鉀血癥。臨床以青年男性多見(jiàn)，多表現(xiàn)為晨起雙下肢無(wú)力、軟癱，病情發(fā)展可累及上肢、呼吸肌，甚至導(dǎo)致死亡。

6.甲狀腺危象

三、實(shí)驗(yàn)室檢查

【敲黑板】

甲亢的臨床表現(xiàn)記憶口訣：易餓多食還消瘦，怕熱多汗心里煩；月經(jīng)紊亂心慌慌，腹瀉乏力伴癱瘓。

四、診斷

1.甲亢的診斷

（1）典型甲亢：據(jù)癥狀和體征等臨床表現(xiàn)即可診斷，甲狀腺功能檢查提示血清FT₃、FT₄（或TT₃、TT₄）增高并TSH降低。

（2）T₃型甲亢：僅FT₃或TT₃增高而FT₄和TT₄正常。

（3）T₄型甲亢：僅FT₄和TT₄增高而FT₃和TT₃正常。

（4）亞臨床甲亢：TSH降低，F(xiàn)T₃、FT₄正常。

2.甲亢的病因診斷和鑒別診斷　在明確有甲狀腺毒癥表現(xiàn)、甲狀腺激素分泌過(guò)多后，要區(qū)分甲亢和甲狀腺自身功能正常的甲狀腺毒癥，以及區(qū)分甲亢的原因。

五、抗甲狀腺藥物治療

1.一般治療　補(bǔ)充足夠熱量及營(yíng)養(yǎng)，忌含碘食物和藥物。充分休息，避免加重精神緊張的因素。

2.抗甲狀腺藥物治療

（1）常用抗甲狀腺藥物：包括硫脲類的甲基硫氧嘧啶（MTU）、丙基硫氧嘧啶（PTU）和咪唑類的甲巰咪唑（他巴唑，MM）、卡比馬唑（甲亢平，CMZ）等。優(yōu)點(diǎn)是不引起永久性甲狀腺功能低減，缺點(diǎn)是療程長(zhǎng)（1年半以上），復(fù)發(fā)率高，副作用時(shí)有發(fā)生。

（2）復(fù)方碘溶液：僅用于甲亢術(shù)前準(zhǔn)備及甲狀腺危象時(shí)。碘減少甲狀腺充血、阻止甲狀腺激素釋放和合成，但是暫時(shí)性的。

（3）β受體阻滯劑普萘洛爾（心得安）：減慢心率，減輕甲亢癥狀，抑制T₄轉(zhuǎn)換為T(mén)₃，不能減少甲狀腺激素合成和釋放。用于甲亢確診前對(duì)癥治療或抗甲狀腺藥物治療的輔助治療，與碘合用作為術(shù)前準(zhǔn)備等。

3.Graves病伴有浸潤(rùn)性突眼的治療

（1）Graves病伴有浸潤(rùn)性突眼，首選抗甲狀腺藥物治療（不宜¹³¹I），同時(shí)應(yīng)注意避免藥物性甲減。

（2）注意眼睛護(hù)理，減輕刺激，保護(hù)結(jié)膜。

（3）早期免疫抑制劑，最常用潑尼松，應(yīng)注意藥物的副反應(yīng)，如白細(xì)胞減少、類固醇性糖尿病等。

4.甲狀腺危象的治療

（1）PTU：首選，起效快，可抑制TH合成，首劑600mg，后150～200mg，每日三次。

（2）碘劑：服PTU后1小時(shí)再加用復(fù)方碘溶液，首劑30～60滴，使用3～7天停藥。碘過(guò)敏者用碳酸鋰。

（3）普萘洛爾：抑制組織T₄轉(zhuǎn)化為T(mén)₃。

（4）對(duì)癥、支持治療：吸氧，降溫，避免用水楊酸類；監(jiān)護(hù)心、腎功能、微循環(huán)功能；防治感染及各種并發(fā)癥；迅速糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，補(bǔ)充葡萄糖、熱量和多種維生素。

六、放射性¹³¹Ⅰ治療

核素¹³¹I衰變過(guò)程中產(chǎn)生的射線對(duì)增生的、功能活躍的濾泡上皮破壞作用。

1.特點(diǎn)　療效好、不易復(fù)發(fā)、只需一次治療，對(duì)血象及肝功能無(wú)影響。缺點(diǎn)是甲減發(fā)生率高，定期監(jiān)測(cè)甲狀腺功能，盡早發(fā)現(xiàn)甲減，及時(shí)補(bǔ)充甲狀腺素。

2.適應(yīng)證?、倌挲g30歲以上；①甲狀腺Ⅱ度以下腫大（即Ⅰ度和Ⅱ度）；②藥物手術(shù)治療后復(fù)發(fā)；③甲亢合并心臟病的患者；④白細(xì)胞偏低難以治療；

3.禁忌證　孕婦、甲狀腺無(wú)攝碘功能者禁用，青少年慎用。

七、手術(shù)治療及術(shù)前準(zhǔn)備

1.術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備

（1）一般準(zhǔn)備：心理準(zhǔn)備：術(shù)前失眠或精神緊張，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜或安眠藥，心率快的患者可應(yīng)用普萘洛爾（心得安）。

（2）術(shù)前檢查必要的檢查：①基礎(chǔ)代謝率=（脈率+脈壓）-111?！?0%為正常?？煞譃椋狠p度甲亢（+20%～30%），中度甲亢（+30%～60%），重度甲亢（＞+60%）；②T₃、T₄、TSH控制在正常范圍內(nèi)才可手術(shù)；③頸部X線：了解甲狀腺、氣管的位置關(guān)系，有無(wú)胸骨后甲狀腺、有無(wú)氣管受壓等；④心電圖；⑤喉鏡檢查；⑥血鈣、血磷、甲狀旁腺功能檢查。

2.術(shù)前藥物　準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備的最重要環(huán)節(jié)。要求達(dá)到的指標(biāo)是：患者情緒穩(wěn)定，睡眠良好，癥狀緩解，脈率＜90次/分，血T₃、T₄值降至正常值范圍以內(nèi)。常用方法有：

（1）抗甲狀腺藥+碘劑法：先用硫脲類藥物，待甲亢癥狀得到基本控制后，改服1～2周碘劑，才能進(jìn)行手術(shù)。由于抗甲狀腺藥物能使甲狀腺腫大和動(dòng)脈性充血，癥狀控制后必須加用碘劑2周待甲狀腺縮小變硬后手術(shù)更安全。碘劑的原理：抑制蛋白水解酶。其作用是將甲狀腺激素從甲狀腺球蛋白上水解下來(lái)并釋放入血，抑制了蛋白水解酶，也就抑制了甲狀腺素的釋放；同時(shí)減少甲狀腺充血，縮小腺體利于手術(shù)。

（2）普萘洛爾法：對(duì)于常規(guī)應(yīng)用硫氧嘧啶類藥物不能耐受或無(wú)效者、碘劑過(guò)敏者，可單用普萘洛爾做術(shù)前準(zhǔn)備。一般4～7日后脈率降至正常水平時(shí)，便可施行手術(shù)。有哮喘病和心臟病者禁用此法。

3.手術(shù)方式　通常采取甲狀腺次全切除術(shù)，切除大部分腺體，并同時(shí)切除峽部；每側(cè)殘留腺體以如成人拇指末節(jié)大小為恰當(dāng)（約2～3g）。腺體切除過(guò)少容易引起復(fù)發(fā)，過(guò)多又易發(fā)生甲狀腺功能低下（黏液水腫）。應(yīng)保存兩葉腺體背面包膜部分，以免損傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺。

4.術(shù)后并發(fā)癥的診斷和治療

（1）呼吸困難和窒息：發(fā)生在術(shù)后48小時(shí)以內(nèi)，是最危險(xiǎn)的并發(fā)癥。

原因：①切口內(nèi)出血壓迫氣管；②喉頭水腫，主要是手術(shù)創(chuàng)傷所致，也可因氣管插管引起；③氣管塌陷，是氣管壁長(zhǎng)期受腫大甲狀腺壓迫，發(fā)生軟化；⑤黏痰阻塞氣道；④雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷使聲帶閉合。

表現(xiàn)：為進(jìn)行性呼吸困難、窒息。創(chuàng)口出血者還有頸部腫脹。

處理：立即行床旁搶救，及時(shí)剪開(kāi)縫線，敞開(kāi)切口，迅速除去血腫；必要時(shí)應(yīng)立即施行氣管插管或氣管切開(kāi)供氧。

（2）創(chuàng)口出血：如有創(chuàng)口腫脹，或引流血量過(guò)多，出現(xiàn)壓迫癥狀前應(yīng)重新手術(shù)止血。

（3）神經(jīng)損傷

1）喉返神經(jīng)損傷

原因：術(shù)中不慎將喉返神經(jīng)損傷或由血腫或瘢痕組織壓迫而發(fā)生。

表現(xiàn)：①一側(cè)喉返神經(jīng)損傷：大都引起聲嘶，術(shù)后雖可由健側(cè)聲帶代償，但不能恢復(fù)其原有的音色；②雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷：可導(dǎo)致失音或嚴(yán)重的呼吸困難，甚至窒息。由于手術(shù)直接損傷喉返神經(jīng)者術(shù)中立即出現(xiàn)癥狀。而因血腫壓迫者則可在術(shù)后數(shù)日才出現(xiàn)癥狀。

處理：出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難或窒息時(shí)應(yīng)立即氣管切開(kāi)，其他視喉返神經(jīng)損傷情況做后續(xù)處理。如喉返神經(jīng)被切斷、縫扎者需手術(shù)修復(fù)；有牽拉、挫夾及血腫多為暫時(shí)性，局部解除壓迫后，可在3～6個(gè)月內(nèi)逐漸恢復(fù)。

2）喉上神經(jīng)損傷

表現(xiàn)：若損傷外支會(huì)使環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛、音調(diào)降低。內(nèi)支損傷，則喉部黏膜感覺(jué)喪失，進(jìn)食特別是飲水時(shí)，容易誤咽發(fā)生嗆咳。

處理：理療后可自行恢復(fù)。

（4）手足抽搐

原因：為甲狀旁腺被誤切或血供不足所致，血鈣下降至2.0mmol/L以下。

表現(xiàn)：輕則口唇、手足麻木，重則四肢抽搐。

處理：預(yù)防應(yīng)強(qiáng)調(diào)術(shù)中保護(hù)好甲狀旁腺安全區(qū)域，避免甲狀旁腺被誤切或損傷血供。術(shù)后口唇、四肢麻木時(shí)應(yīng)予口服鈣劑，如四肢抽搐則用10%葡萄糖酸鈣10～20ml靜脈慢注。

（5）甲狀腺危象：多發(fā)生于術(shù)后36小時(shí)以內(nèi)，病情兇險(xiǎn)。表現(xiàn)為高熱（＞39℃）、脈速（＞120次/分）、大汗、煩躁、昏迷。發(fā)生前可用靜脈滴注碘劑預(yù)防，發(fā)生后繼續(xù)用碘劑、鎮(zhèn)靜劑、氫化可的松、降溫治療。

（6）甲狀腺功能減退

原因：多為切除甲狀腺過(guò)多或殘留甲狀腺血供不足所致。

表現(xiàn)：術(shù)后無(wú)力、水腫。T₃、T₄值持久低于正常值下限。

處理：補(bǔ)充甲狀腺素。

（7）甲亢復(fù)發(fā)：多為甲狀腺殘留過(guò)多所致。輕者可用抗甲狀腺藥物治療，重者應(yīng)用¹³1I或重新手術(shù)治療。

【經(jīng)典例題1】

女性，40歲。出現(xiàn)失眠、心悸、消瘦、情緒易激動(dòng)、注意力不集中、眼球突出半年。其根本治療措施是

A.抗焦慮治療

B.治療失眠

C.治療原發(fā)病

D.心理治療

E.控制情緒

［參考答案］1.C

【敲黑板】

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