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    臨床助理醫(yī)師考試外科考點(diǎn):食管癌(Horner綜合征)

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    臨床助理醫(yī)師考試外科考點(diǎn):食管癌(Horner綜合征),相信是考生們關(guān)注的事情,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點(diǎn)內(nèi)容,希望對(duì)考生復(fù)習(xí)有所幫助。

      第二章 食管癌

    一、臨床表現(xiàn)

    1.早期癥狀 吞咽固體食物時(shí)不適感(常不典型,被忽略)。

    包括:

    (1)哽噎感、胸骨后燒灼、針刺或牽拉摩擦樣疼痛。

    (2)食物通過(guò)緩慢,并有停滯感或異物感。

    (3)在吞咽流體食物后緩解、消失。

    2.進(jìn)展期(中晚期) 典型癥狀為進(jìn)行性咽下困難。

    【敲黑板】

    Horner綜合征:瞳孔縮小、上瞼下垂、眼球內(nèi)陷——頸交感神經(jīng)受損。

    3.體格檢查

    (1)早期:可(-)。

    (2)中晚期:特別注意遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移體征:①鎖骨上有無(wú)腫大淋巴結(jié);②肝有無(wú)腫塊;③有無(wú)骨痛、皮下結(jié)節(jié);④腹水、胸水。

    二、診斷依據(jù)

    1.上消化道內(nèi)鏡檢查 食管癌診斷中最重要的手段——定性、定位和手術(shù)方案選擇。

    在直視下鉗取多塊組織做病理組織學(xué)檢查。還可同時(shí)做染色檢查。

    然后進(jìn)行指示性活檢:提高早期食管癌檢出率的關(guān)鍵。提高食管癌的發(fā)現(xiàn)率,降低死亡率。

    2.食管X線(xiàn)稀鋇雙重對(duì)比造影檢查 適用于不能接受內(nèi)鏡檢查者。

    3.CT掃描 臨床分期、確定治療方案和隨訪(fǎng)。

    (1)顯示食管與鄰近器官的關(guān)系:如食管壁局部厚度超過(guò)5mm,與周?chē)M織界限模糊——食管有外侵——T分期的準(zhǔn)確率較高——幫助判斷腫瘤切除性及確定放射治療靶區(qū)。

    (2)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。

    4.食管脫落細(xì)胞檢查 簡(jiǎn)便易行,普查篩選早期病變陽(yáng)性率——90%~95%。

    吞入雙腔塑料帶網(wǎng)氣囊食管細(xì)胞采集器,充氣后緩慢拉出帶網(wǎng)氣囊,取網(wǎng)內(nèi)附著物做脫落細(xì)胞檢查。

    5.超聲內(nèi)鏡檢查(EUS)

    (1)判斷食管癌的浸潤(rùn)層次。

    (2)向外擴(kuò)展深度、有無(wú)周?chē)馨徒Y(jié)或鄰近臟器轉(zhuǎn)移等。

    (3)有助于腫瘤分期、制訂治療方案、評(píng)估外科手術(shù)切除可能性以及判斷預(yù)后。

    出題角度——食管癌的診斷手段選擇(TANG)。

    三、鑒別診斷

    1.反流性食管炎。

    2.食管胃底靜脈曲張 肝硬化:食管吞鋇X線(xiàn)——蟲(chóng)蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損。

    3.食管憩室 食管壁的一層或全層局限性膨出,形成與食管腔相通的囊袋。

    體檢——頸部質(zhì)軟腫塊,壓迫時(shí)有咕嚕聲。

    鑒別:依靠食管吞鋇X線(xiàn)檢查。

    4.賁門(mén)失弛緩癥 吞咽時(shí)食管體部無(wú)蠕動(dòng),賁門(mén)括約肌松弛不良。女性稍多。癥狀:咽下困難、胸骨后沉重感或阻塞感。特點(diǎn):①發(fā)作常與精神因素有關(guān);②熱食較冷食易于通過(guò);③有時(shí)咽固體食物因可形成壓力,反而可以通過(guò)。

    診斷——食管吞鋇造影

    (1)典型特征:食管下端及賁門(mén)部呈漏斗狀或鳥(niǎo)嘴狀,邊緣整齊光滑,上端食管明顯擴(kuò)張,可有液面,鋇劑不能通過(guò)賁門(mén)。

    (2)吸入亞硝酸異戊酯或口服、舌下含服硝酸異山梨酯——賁門(mén)弛緩,鋇劑通過(guò)。

    (3)纖維食管鏡——確診。

    5.食管良性腫瘤 最常見(jiàn)平滑肌瘤(3/4)。診斷:X線(xiàn)和內(nèi)鏡。

    (1)食管X線(xiàn)吞鋇:“半月?tīng)睢眽痕E或“涂抹征”。

    (2)食管鏡:腫瘤表面黏膜光滑、正常。

    切勿進(jìn)行食管黏膜活檢致使黏膜破壞——手術(shù)切除時(shí)發(fā)生食管瘺。

    四、治療

    綜合治療:內(nèi)鏡、手術(shù)、放射治療和化學(xué)治療。

    1.內(nèi)鏡下切除 適用于早期食管癌僅有黏膜層浸潤(rùn)。

    術(shù)后:病理詳細(xì)評(píng)估是否達(dá)到完全切除的標(biāo)準(zhǔn)。

    2.手術(shù) 經(jīng)胸食管癌切除,常規(guī)方法。

    (1)胃是最常替代食管的器官。

    (2)最少切除11個(gè)淋巴結(jié),以進(jìn)行準(zhǔn)確的分期。

    (3)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥:吻合口狹窄、吻合口瘺、急性膿胸。

    五、病理與預(yù)防

    1.分段

    (1)頸段:自食管入口至胸廓入口處。

    (2)胸上段:胸廓入口至氣管分叉平面。

    (3)胸中段:癌多見(jiàn),氣管分叉平面至賁門(mén)口全長(zhǎng)的上1/2。

    (4)胸下段:氣管分叉平面至賁門(mén)口全長(zhǎng)的下1/2。

    2.食管癌組織學(xué)類(lèi)型

    (1)鱗狀細(xì)胞癌:高、中、低分化。

    (2)腺癌:起源于食管下1/3的Barrett黏膜。

    (3)小細(xì)胞癌:極少見(jiàn)。

    3.食管癌的分期 TNM分期。

    4.食管癌的大體分型 一定要注意早期/中晚期。

    【敲黑板】

    洋傘雖窄,能護(hù)內(nèi)人。

    5.擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移

    (1)直接擴(kuò)散:很易穿過(guò)疏松的外膜侵入鄰近器官。

    (2)淋巴轉(zhuǎn)移。

    (3)血行轉(zhuǎn)移:較晚——肝、肺、骨、腎、腎上腺、腦。

    6.預(yù)防 高危人群進(jìn)行食管癌篩查,避免一些高危因素如吸煙和重度飲酒。

    【經(jīng)典例題1】

    男性,55歲。進(jìn)食后胸骨燒灼感3周,上消化道鋇餐造影檢查:食管中段黏膜紊亂、中斷,管壁僵硬,管腔狹窄,長(zhǎng)約3cm。首先考慮診斷是

    A.食管裂孔疝B.食管囊腫

    C.食管癌D.食管平滑肌瘤

    E.食管憩室

    【經(jīng)典例題2】

    男性,60歲。進(jìn)行性吞咽困難3個(gè)月,體重降5kg,查體無(wú)陽(yáng)性所見(jiàn),確診首選

    A.胸部CTB.食管鏡檢查和活檢

    C.胸部MRID.食管拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查

    E.食管超聲波檢查

    【經(jīng)典例題3】

    早期食管癌的典型X線(xiàn)表現(xiàn)是

    A.賁門(mén)部呈光滑鳥(niǎo)嘴狀狹窄

    B.長(zhǎng)的不規(guī)則線(xiàn)狀狹窄

    C.外壓狹窄,黏膜光滑完整

    D.食管黏膜呈串珠狀改變

    E.黏膜呈局限性管壁僵硬

    [參考答案]1.C;2.B;3.E

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