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    潰瘍性結(jié)腸炎臨床表現(xiàn)——臨床助理醫(yī)師考試

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    潰瘍性結(jié)腸炎臨床表現(xiàn)——臨床助理醫(yī)師考試,相信是考生們關(guān)注的事情,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點(diǎn)內(nèi)容,希望對(duì)考生復(fù)習(xí)有所幫助。

      第二十章 潰瘍性結(jié)腸炎

    病因:不清。

    潰瘍性結(jié)腸炎是直腸和結(jié)腸慢性非特異性炎癥性疾病,與CD(克羅恩?。┕餐Q為炎癥性腸病。

    一、病理改變

    掌握關(guān)鍵詞:半層、連續(xù)性、非特異性炎。

    病變呈連續(xù)性、彌漫性分布,從肛端直腸開(kāi)始逆行向上擴(kuò)展。

    病變位于大腸,多在直腸、乙狀結(jié)腸,可擴(kuò)展至降結(jié)腸、橫結(jié)腸甚至全結(jié)腸。

    二、臨床表現(xiàn)

    發(fā)作期與緩解期交替。反復(fù)發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便及腹痛為主要臨床癥狀。

    1.消化系統(tǒng)表現(xiàn)

    (1)腹瀉:見(jiàn)于絕大多數(shù)患者。機(jī)制:炎癥導(dǎo)致大腸黏膜對(duì)水鈉吸收障礙,以及結(jié)腸運(yùn)動(dòng)功能失常。糞便中的黏液膿血為炎癥滲出、黏膜糜爛及潰瘍所致。

    【敲黑板】

    關(guān)于潰結(jié)的便便問(wèn)題!

    活動(dòng)期的重要表現(xiàn)為黏液膿血便。

    大便次數(shù)及便血的程度反映病情輕重:輕者每日2~4次,便血輕或無(wú);重者每日>10次,膿血顯見(jiàn),甚至大量便血。糞質(zhì)亦與病情輕重有關(guān):多數(shù)為糊狀,重者稀水樣。

    (2)腹痛:輕至中度,規(guī)律:疼痛—便意—便后緩解,常有里急后重。若并發(fā)中毒性巨結(jié)腸或炎癥波及腹膜可有持續(xù)性劇烈腹痛。

    (3)其他:腹脹,食欲不振、惡心、嘔吐。

    (4)體征:①輕、中型:僅左下腹輕壓痛;②重型和暴發(fā)型:明顯壓痛和鼓腸。③若有腹肌緊張、反跳痛、腸鳴音減弱,可有中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔等并發(fā)癥。

    2.全身表現(xiàn)?、僦?、重型:低至中度發(fā)熱,如發(fā)生高熱則并發(fā)癥或急性暴發(fā)型;②重癥或病情持續(xù)活動(dòng)者:衰弱、消瘦、貧血、低蛋白血癥、水電解質(zhì)紊亂。

    3.腸外表現(xiàn) 外周關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、鞏膜外層炎、前葡萄膜炎、口腔復(fù)發(fā)性潰瘍等,在結(jié)腸炎控制或結(jié)腸切除后可緩解或恢復(fù);骶髂關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、原發(fā)性硬化性膽管炎,與本病共存,但與病情變化無(wú)關(guān)。

    4.臨床分型

    5.并發(fā)癥

    (1)中毒性巨結(jié)腸:暴發(fā)型或重癥。為什么出現(xiàn)中毒性巨結(jié)腸?

    1)結(jié)腸病變廣泛而嚴(yán)重,累及肌層與腸肌神經(jīng)叢,腸壁張力減退,結(jié)腸蠕動(dòng)消失,腸內(nèi)容物與氣體大量積聚,引起急性結(jié)腸擴(kuò)張。

    2)最嚴(yán)重:橫結(jié)腸。

    3)4大誘因:①低鉀;②鋇劑灌腸;③使用抗膽堿能藥;④使用阿片類制劑。

    4)臨床表現(xiàn):病情急劇惡化,毒血癥明顯,有脫水與電解質(zhì)平衡紊亂,出現(xiàn)鼓腸、腹部壓痛,腸鳴音消失。易引起急性腸穿孔。

    5)血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著升高。

    6)腹部X線平片:結(jié)腸擴(kuò)大,結(jié)腸袋形消失。

    (2)直腸結(jié)腸癌變:多見(jiàn)于廣泛性結(jié)腸炎、病程漫長(zhǎng)者。

    (3)其他:腸道大出血、腸穿孔(多與中毒性巨結(jié)腸有關(guān))、腸梗阻(少見(jiàn))。

    三、輔助檢查

    1.結(jié)腸鏡

    (1)彌漫性糜爛或多發(fā)性淺潰瘍。

    (2)黏膜粗糙呈細(xì)顆粒狀,彌漫性充血、水腫,質(zhì)脆、出血,膿性分泌物。

    (3)慢性病變:假息肉及橋狀黏膜,結(jié)腸袋變鈍或消失。

    (4)組織學(xué):①活動(dòng)期:表面糜爛、潰瘍、隱窩炎、隱窩膿腫;②慢性期:隱窩結(jié)構(gòu)紊亂、杯狀細(xì)胞減少。有中毒性巨結(jié)腸、可疑腸穿孔者禁忌。

    2.X線鋇劑灌腸 不作為首選檢查。

    (1)黏膜粗亂和(或)顆粒樣改變。

    (2)多發(fā)性淺潰瘍:管壁邊緣毛糙呈毛刺狀或鋸齒狀,可見(jiàn)小龕影;炎癥性息肉:多個(gè)小的充盈缺損。

    (3)結(jié)腸袋消失,腸壁變硬,腸管縮短、變細(xì)——鉛管狀。

    注意:重型或暴發(fā)型病例不宜做該檢查,以免加重病情或誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸。

    3.糞便檢查

    (1)肉眼:黏液膿血。

    (2)鏡檢:紅細(xì)胞和膿細(xì)胞。

    (3)糞便病原學(xué)檢查:診斷的重要步驟,目的是排除感染性結(jié)腸炎。反復(fù)多次(至少連續(xù)3次)。

    1)常規(guī)致病菌培養(yǎng),排除痢疾桿菌和沙門(mén)菌、空腸彎曲菌、真菌等感染。

    2)找溶組織阿米巴滋養(yǎng)體及包囊。

    3)糞便集卵和孵化以排除血吸蟲(chóng)病。

    4.血液檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高。血沉加快和CRP增高——活動(dòng)期的標(biāo)志。重型病例:血紅蛋白、血清白蛋白下降。

    四、診斷

    1.可以診斷

    (1)臨床表現(xiàn)典型:持續(xù)或反復(fù)發(fā)作腹瀉和黏液膿血便、腹痛、里急后重,伴有(或不伴)不同程度全身癥狀;排除感染;具有結(jié)腸鏡檢查重要改變中至少1項(xiàng)及黏膜活檢組織學(xué)所見(jiàn)。

    (2)臨床表現(xiàn)不典型,但有典型輔助檢查表現(xiàn):結(jié)腸鏡檢查現(xiàn)及黏膜活檢組織學(xué)所見(jiàn)或X線鋇劑灌腸。

    2.“疑診”隨訪 有典型臨床表現(xiàn),或典型既往史,但目前結(jié)腸鏡檢查或X線鋇劑灌腸檢查無(wú)典型改變。

    五、鑒別診斷

    1.慢性細(xì)菌性痢疾 ①急性菌痢病史;②糞便檢查:可分離出痢疾桿菌;③【補(bǔ)充】結(jié)腸鏡:“地圖樣”潰瘍,“假膜性炎”;④抗菌藥治療有效。

    2.阿米巴腸炎?、僦饕址赣覀?cè)結(jié)腸。結(jié)腸潰瘍較深,邊緣潛行(【補(bǔ)充】燒瓶狀),潰瘍間的黏膜多正常;②糞便或結(jié)腸鏡:取潰瘍滲出物檢查可找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體或包囊。

    3.血吸蟲(chóng)腸病?、僖咚佑|史;②肝脾大;③糞便檢查:血吸蟲(chóng)卵,孵化毛蚴陽(yáng)性;④直腸鏡:發(fā)現(xiàn)血吸蟲(chóng)卵。

    4.克羅恩病 核心鑒別(后述)。

    5.大腸癌 結(jié)腸鏡與X線鋇劑灌腸。

    6.腸易激綜合征 糞便有黏液但無(wú)膿血,顯微鏡及結(jié)腸鏡檢查(-)。

    六、治療

    目的:緩解活動(dòng)性炎癥,維持緩解,減少?gòu)?fù)發(fā),防治并發(fā)癥——不是根治!

    1.一般治療

    (1)病情嚴(yán)重:禁食、完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。

    (2)部分患者限制乳制品攝入:發(fā)病可能與牛乳過(guò)敏或不耐受有關(guān)。

    2.藥物

    (1)氨基水楊酸制劑

    1)5-氨基水楊酸(5-ASA):適用于輕、中型患者,或重型經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療已有緩解者。病情緩解后需維持治療。

    2)柳氮磺吡啶(SASP):不良反應(yīng)多于5-ASA。與5-ASA療效相當(dāng)??诜蟠蟛糠值竭_(dá)結(jié)腸,經(jīng)腸菌分解為5-ASA(主要有效成分)與磺胺吡啶,其中5-ASA滯留在結(jié)腸內(nèi)與腸上皮接觸而發(fā)揮抗炎作用。

    SASP栓劑、5-ASA栓劑和5-ASA的灌腸劑:適用于病變局限在遠(yuǎn)端結(jié)直腸者。

    (2)糖皮質(zhì)激素

    1)對(duì)氨基水楊酸制劑療效不佳的輕、中型患者,尤其適用于重型活動(dòng)期。

    2)潑尼松:重癥患者先予大劑量靜注,后改為口服。病情緩解后逐漸減量至停藥。

    3)布地奈德(新型糖皮質(zhì)激素):主要在腸道局部起作用。

    4)激素+生理鹽水保留灌腸:病變局限在直腸、乙狀結(jié)腸者。

    (3)免疫抑制劑:①硫唑嘌呤或巰嘌呤:激素治效不佳或?qū)に匾蕾?,加用后可逐漸減少激素用量甚至停用;②環(huán)孢素:可暫時(shí)緩解,避免急診手術(shù)。

    3.手術(shù)

    【敲黑板】

    【經(jīng)典例題1】

    下述哪項(xiàng)不是潰瘍性結(jié)腸炎的常見(jiàn)并發(fā)癥

    A.中毒性巨結(jié)腸

    B.直腸結(jié)腸出血

    C.癌變

    D.腸梗阻

    E.急性腸穿孔

    【經(jīng)典例題2】

    男性,30歲。腹痛、腹瀉半個(gè)月,大便4~8次/d,便量多,為暗紅色,有腥臭味,肉眼可見(jiàn)血液及黏液,患者無(wú)發(fā)熱,左下腹隱痛,大便鏡檢:WBC 10~15個(gè)/HP,RBC滿視野,最可能的診斷是

    A.細(xì)菌性痢疾

    B.腸傷寒合并腸出血

    C.阿米巴痢疾

    D.潰瘍性結(jié)腸炎

    E.血吸蟲(chóng)病

    【經(jīng)典例題3】

    女性,38歲。腹瀉1年。體檢發(fā)現(xiàn)肛瘺,結(jié)腸鏡示回盲部鋪路石樣改變,最可能的診斷是

    A.結(jié)腸癌

    B.潰瘍性結(jié)腸炎

    C.細(xì)菌性痢疾

    D.克羅恩病

    E.腸結(jié)核

    【經(jīng)典例題4】

    男性,25歲。間斷膿血便2年,大便成形或糊狀,每日1~3次,有時(shí)有里急后重,抗生素治療無(wú)效。

    (1)最可能的診斷是

    A.潰瘍性結(jié)腸炎

    B.Crohn病

    C.慢性細(xì)菌性痢疾

    D.腸結(jié)核

    E.阿米巴腸炎

    (2)明確診斷最有意義的檢查是

    A.大便培養(yǎng)

    B.大便常規(guī)檢查

    C.大便潛血檢查

    D.鋇灌腸造影檢查

    E.結(jié)腸鏡檢查

    (3)治療不宜先考慮應(yīng)用

    A.柳氮磺吡啶

    B.對(duì)氨基水楊酸

    C.美沙拉嗪

    D.巴柳氮

    E.潑尼松

    【經(jīng)典例題5】

    (共用選項(xiàng)題)

    A.利福平

    B.糖皮質(zhì)激素

    C.奧曲肽

    D.柳氮磺吡啶

    E.左羥氨芐青霉素

    下述疾病應(yīng)選用的藥物是

    (1)輕癥潰瘍性結(jié)腸炎

    (2)重癥潰瘍性結(jié)腸炎

    (3)急性胰腺炎

    (4)結(jié)核性腹膜炎

    [參考答案]1.D;2.D;3.D;4.A;E;E;5.D;B;C;A

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