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    2021年臨床助理醫(yī)師考試外科考點:急性胰腺炎臨床表現(xiàn)

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    2021年臨床助理醫(yī)師考試外科考點:急性胰腺炎臨床表現(xiàn),相信是考生們關(guān)注的事情,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點內(nèi)容,希望對考生復(fù)習(xí)有所幫助。

      第十五章 急性胰腺炎

    一、病因

    1.膽道疾病 膽石癥(最常見);膽道感染;膽道蛔蟲(共同通道學(xué)說TANG)

    解剖上大約70%~80%的膽總管與胰管匯合成共同通道開口于十二指腸壺腹部。

    膽系結(jié)石在排出過程中一旦嵌頓在壺腹部——上行膽管炎與急性胰腺炎。

    其他機(jī)制:

    (1)梗阻:膽系結(jié)石和炎癥導(dǎo)致壺腹部狹窄或(和)Oddi括約肌痙攣——膽道內(nèi)壓力超過胰管內(nèi)壓力——膽汁逆流入胰管。

    (2)Oddi括約肌功能不全:壺腹部或膽道炎癥——暫時性O(shè)ddi括約肌松弛;膽石移行中損傷膽總管,使富含腸激酶的十二指腸液反流入胰管。

    (3)膽道炎癥:細(xì)菌毒素、非結(jié)合膽紅素等通過膽胰間淋巴管交通支擴(kuò)散到胰腺——激活胰酶。

    2.大量飲酒和暴飲暴食

    (1)大量飲酒:①乙醇刺激Oddi括約肌痙攣和十二指腸乳頭水腫,胰液排出受阻,使胰管內(nèi)壓增加;②通過刺激胃酸分泌:使胰泌素與縮膽囊(CCK)分泌,促使胰腺外分泌增加;③長期酗酒者:胰液內(nèi)蛋白含量增高,易沉淀而形成蛋白栓,致胰液排出受阻。

    (2)暴飲暴食:大量食物進(jìn)入十二指腸,導(dǎo)致Oddi括約肌痙攣和十二指腸乳頭水腫,胰液排出受阻,使胰管內(nèi)壓增加。

    3.其他?、僖裙茏枞虎?a href="http://thedailypurge.net/webhtml/project/neikexue/neifenmixue.htm" target="_blank" title="內(nèi)分泌" class="hotLink" >內(nèi)分泌與代謝障礙;③手術(shù)與創(chuàng)傷;④藥物;⑤感染。

    【敲黑板】

    磷脂酶A2:胰實質(zhì)凝固性壞死、溶血及脂肪組織壞死。

    激肽釋放酶:休克和水腫。

    彈性蛋白酶:血栓形成和出血。

    脂肪酶:胰腺及周圍組織脂肪壞死和液化。

    二、臨床表現(xiàn)

    急性胰腺炎胰酶在胰腺腺泡內(nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、出血、水腫甚至壞死的炎癥反應(yīng)。

    輕癥:胰腺水腫為主,病情自限,預(yù)后良好。

    重癥:胰腺出血壞死,常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克,病死率高,少見。

    1.癥狀

    (1)腹痛:主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀。

    1)性質(zhì):突然起病,刀割樣痛、鈍痛、鉆痛或絞痛,呈持續(xù)性,可陣發(fā)性加劇。

    2)部位:中上腹,可向腰背部呈帶狀放射。

    3)緩解:彎腰抱膝位可緩解;不能為胃腸解痙藥緩解,進(jìn)食加重。

    4)預(yù)后:輕癥3~5天即緩解;重癥持續(xù)較長,可引起全腹痛。

    5)例外:年老體弱者可無或輕微。

    (2)惡心、嘔吐和腹脹:嘔出食物和膽汁,吐后腹痛不減輕。同時有腹脹,甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。

    (3)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及代謝紊亂:低血鉀,脫水。嘔吐頻繁可有代堿。

    重癥者:低鈣血癥(<2mmol/L),明顯脫水與代酸,部分伴有血糖增高。

    (4)手足搐搦:低血鈣引起——預(yù)后不良表現(xiàn)。

    機(jī)制:①大量脂肪組織壞死分解出的脂肪酸與鈣結(jié)合成脂肪酸鈣,鈣大量消耗所致;②胰腺炎時刺激甲狀腺分泌降鈣素。

    (5)低血壓或休克:常在重癥胰腺炎時發(fā)生,皮膚蒼白、煩躁不安、濕冷等;極少數(shù)可突發(fā)休克,甚至猝死。

    低血壓的機(jī)制:①有效血容量不足;②緩激肽類物質(zhì)導(dǎo)致周圍血管擴(kuò)張,并發(fā)消化道出血。

    (6)發(fā)熱:中度以上發(fā)熱,持續(xù)3~5天。發(fā)熱持續(xù)一周以上不退或逐日升高、伴有白細(xì)胞計數(shù)升高——繼發(fā)感染,如胰腺膿腫。

    2.體征

    (1)輕癥:常有上腹部壓痛,但較主訴腹痛程度相對輕,可有腹脹和腸鳴音減弱,無腹肌緊張和反跳痛。

    胰頭炎性水腫壓迫膽總管或膽總管壺腹部結(jié)石——黃疸。

    后期出現(xiàn)黃疸——并發(fā)胰腺假囊腫,或膿腫壓迫膽總管,或肝細(xì)胞損害。

    (2)重癥:上腹或全腹明顯壓痛,出現(xiàn)腹肌緊張壓痛和反跳痛。腸鳴音減弱或消失,移動性濁音(+),并發(fā)膿腫時可觸及有明顯壓痛的腫塊。

    伴麻痹性腸梗阻:可有明顯腹脹,腹水征(+)。

    重癥胰腺炎的兩個特殊體征:

    ①Grey-Turner征:胰酶、壞死組織及出血,沿腹膜間隙與肌層滲入到腹壁下,致兩側(cè)肋腹部皮膚表現(xiàn)為暗灰藍(lán)色;②Cullen征:臍周皮膚青紫,機(jī)制同上。

    三、主要全身并發(fā)癥(8)及局部并發(fā)癥(2)

    四、輔助檢查

    1.淀粉酶

    (1)血清(胰)淀粉酶:起病后2~12小時開始升高,24小時達(dá)高峰,48小時開始下降,持續(xù)3~5天。超過正常值3倍以上可確診。

    【敲黑板】

    兩個問題:

    Q1:淀粉酶增高=胰腺炎。

    答:錯!其他急腹癥如膽石癥、消化性潰瘍穿孔、膽囊炎、腸梗阻等都可有血清淀粉酶升高;但一般不超過正常值2倍。

    Q2:淀粉酶越高=病情越重?

    答:錯誤!——重癥可正常或低于正常。

    (2)尿淀粉酶(官方教材已刪除,了解):升高較晚,發(fā)病后12~14小時開始升高,持續(xù)1~2周,下降緩慢。

    (3)腹水及胸水淀粉酶:明顯增高。

    2.血清脂肪酶 起病24~72小時后開始上升;持續(xù)7~10天。對就診較晚的患者有診斷價值,特異性也較高。

    3.生化 提示預(yù)后不良的2個指標(biāo)。

    (1)血糖升高:暫時性。持久的空腹血糖>10mmol/L反映胰腺壞死——預(yù)后不良。

    (2)低鈣血癥(<2mmol/L):多見于重癥,低血鈣程度與臨床嚴(yán)重程度相平行,若血鈣<1.5mmol/L——預(yù)后不良。

    4.影像學(xué)檢查

    5.C反應(yīng)蛋白(CRP) 有助于監(jiān)測與評估急性胰腺炎的嚴(yán)重程度,在胰腺壞死時明顯升高。

    6.血常規(guī) 白細(xì)胞增多,中性粒細(xì)胞核左移。

    五、診斷與鑒別診斷

    1.確定是否為急性胰腺炎,具備下列3條中任意2條:

    (1)急性、持續(xù)中上腹痛。

    (2)血淀粉酶或脂肪酶>正常值上限3倍。

    (3)急性胰腺炎的典型影像學(xué)改變。

    應(yīng)在患者就診后48小時內(nèi)明確。

    2.尋找病因 核磁胰膽管成像尋找胰膽管疾病方面的病因。

    3.病情嚴(yán)重程度分級

    4.鑒別診斷

    六、治療

    1.非手術(shù)治療 適用于:輕癥、尚無外科干預(yù)指征的中度重癥和重癥急性胰腺炎。

    (1)禁食、胃腸減壓:防止嘔吐、減輕腹脹、降低腹內(nèi)壓。

    禁食期——完全腸外營養(yǎng)(TPN)。

    病情穩(wěn)定、腸功能恢復(fù)后——可早期給予腸內(nèi)營養(yǎng),酌情恢復(fù)飲食。

    (2)補(bǔ)液、防治休克。

    (3)鎮(zhèn)痛解痙:①解痙止痛藥——山莨菪堿、阿托品;②非甾體鎮(zhèn)痛藥;③弱阿片類中樞鎮(zhèn)痛藥;④嗎啡——雖可引起Oddi括約肌張力增高,但對預(yù)后并無不良影響。

    (4)抑制胰腺分泌:①生長抑素(如octreotide);②胰蛋白酶抑制劑;③PPIs或H2RAs——間接抑制胰腺分泌。

    (5)抗生素:①有感染證據(jù)時,可經(jīng)驗性或針對性地使用抗生素;②常見致病菌:大腸埃希氏菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌和鮑曼不動桿菌;③重癥急性胰腺炎——進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室治療,必要時予以機(jī)械通氣和床旁透析。

    2.手術(shù)治療

    (1)手術(shù)適應(yīng)證:①不能排除其他急腹癥時;②胰腺和胰周壞死組織繼發(fā)感染;③雖經(jīng)合理支持治療,而臨床癥狀繼續(xù)惡化;④膽源性胰腺炎;⑤病程后期合并腸瘺大出血或胰腺假性囊腫;⑥腹腔間隔室綜合征,即出現(xiàn)腹部嚴(yán)重膨隆、腹壁高度緊張,伴有心、肺、腎功能衰竭,經(jīng)內(nèi)科治療無效。

    (2)手術(shù)方式:最常用——壞死組織清除加引流術(shù)。

    壞死組織較多時,切口可部分敞開——以利于術(shù)后反復(fù)清除壞死組織。

    手術(shù)可同時行“三造瘺術(shù)”——胃造瘺、空腸造瘺及膽總管引流術(shù)。

    ①繼發(fā)腸瘺——瘺口外置或近端腸造瘺;

    ②胰腺假性囊腫——經(jīng)皮穿刺置管引流,或手術(shù)行內(nèi)、外引流術(shù)。也可使用內(nèi)鏡(胃鏡、腹腔鏡等)行壞死組織清除術(shù)。

    經(jīng)非手術(shù)治療病情緩解的患者,可于急性胰腺炎治愈2~4周后行膽道手術(shù)。

    伴有膽道結(jié)石性梗阻、膽道感染的重癥胰腺炎患者,應(yīng)在72小時內(nèi)早期手術(shù)。

    若條件允許,可行內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開取石、鼻膽管引流術(shù)。

    【經(jīng)典例題1】

    在中國,急性胰腺炎最常見的病因是

    A.暴飲暴食B.酗酒

    C.膽道結(jié)石D.胃腸炎

    E.甲狀旁腺功能亢進(jìn)

    【經(jīng)典例題2】

    男性,40歲。上腹痛2天,嘔吐,腹脹,血淀粉酶750U(Somogyi),血壓80/50mmHg,脈搏120次/min,最可能的診斷是

    A.急性腎功能衰竭B.急性胰腺炎

    C.急性心肌梗死D.急性胃炎

    E.急性肝炎

    【經(jīng)典例題3】

    輕型急性胰腺炎治療中,不是必需的措施

    A.禁食B.抑制胰腺分泌藥物

    C.維持水電解質(zhì)平衡D.對癥治療

    E.盡早手術(shù)

    【經(jīng)典例題4】

    對出血壞死型胰腺炎最具診斷價值的化驗檢查是

    A.血淀粉酶增高B.血脂肪酶增高

    C.血鈣降低D.血膽紅素增高

    E.血鎂降低

    【經(jīng)典例題5】

    關(guān)于急性胰腺炎時血清淀粉酶變化,不正確的描述是

    A.發(fā)病2~12小時后開始升高

    B.血淀粉酶常超過正常值3倍

    C.尿淀粉酶升高持續(xù)時間比血淀粉酶長

    D.血淀粉酶值的高低與病變程度成正比

    E.急腹癥時,血清淀粉酶也可升高

    【經(jīng)典例題6】

    女性,38歲?;寄懩医Y(jié)石5年。飽餐后持續(xù)上腹疼痛10小時,向腰背部放射,伴惡心、嘔吐、發(fā)熱。查體:上腹明顯壓痛,墨菲征陰性,肋脊角無壓痛、叩痛。

    (1)首先考慮的診斷是

    A.急性胃炎B.腸梗阻

    C.消化性潰瘍D.泌尿系結(jié)石

    E.急性胰腺炎

    (2)為明確診斷,首選下列哪種檢查

    A.尿常規(guī)B.胃鏡

    C.血脂肪酶D.血淀粉酶

    E.X線鋇餐檢查

    【經(jīng)典例題7】

    男性,43歲。酗酒后8小時出現(xiàn)中上腹疼痛,放射至兩側(cè)腰部,伴惡心、嘔吐。體檢:腹部有壓痛、肌緊張及兩側(cè)脅腹部出現(xiàn)藍(lán)-棕色斑,血壓75/55mmHg,脈搏110次/分。

    (1)首先考慮

    A.急性胃炎B.急性膽囊炎

    C.急性腸梗阻D.急性胰腺炎

    E.急性膽管炎

    (2)應(yīng)首選下列哪種檢查

    A.血、尿常規(guī)B.腹部B超檢查

    C.胸腹部X線平片D.血清淀粉酶測定

    E.尿淀粉酶測定

    (3)對診斷困難者應(yīng)進(jìn)一步采取下列哪種措施

    A.抗感染治療下嚴(yán)密觀察B.ERCP檢查

    C.剖腹探查D.抗休克治療

    E.腹腔穿刺

    (4)在診斷尚未確立之前,不應(yīng)采用下列哪種治療措施

    A.禁食、胃腸減壓B.嗎啡類止痛藥

    C.胰酶抑制劑D.營養(yǎng)支持

    E.體液補(bǔ)充

    [參考答案]1.C;2.B;3.E;4.C;5.D;6.E、D;7.D、D、E、B

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