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    臨床助理醫(yī)師考試妊娠期高血壓疾?。鹤影B對母兒的影響

    2021-04-21 10:33 醫(yī)學教育網(wǎng)
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    臨床助理醫(yī)師考試妊娠期高血壓疾病:子癇對母兒的影響,相信是考生們關注的事情,醫(yī)學教育網(wǎng)小編整理了考試重點內(nèi)容,希望對考生復習有所幫助。

      第五節(jié) 妊娠期高血壓疾病

    一、概念與分類

    妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病,臨床類型包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期以及妊娠合并慢性高血壓。本病以妊娠20周后高血壓、蛋白尿、水腫為特征,可伴有全身多臟器的功能損害或功能衰竭,嚴重影響母嬰健康,是孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒病死率升高的主要原因。

    二、高危因素

    (一)不良病史

    慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病、抗磷脂抗體綜合征。

    (二)不良孕產(chǎn)史

    子癇前期病史、家族史。

    (三)本次妊娠

    年齡過小或大于40歲、肥胖(BMI≥35kg/m2)、多胎妊娠、羊水過多、孕早期收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥80mmHg。

    (四)其他

    低社會經(jīng)濟狀況、營養(yǎng)不良、妊娠間隔時間≥10年。

    三、病因?qū)W說

    (一)子宮螺旋小動脈重鑄不足(又稱“胎盤淺著床”)

    (二)免疫機制學說

    炎癥免疫過度激活。

    (三)血管內(nèi)皮細胞受損學說

    是子癇前期的基本病理變化,血管內(nèi)皮受損使得擴血管物質(zhì)合成減少;而縮血管物質(zhì)合成增加,從而促進血管痙攣。

    (四)遺傳因素學說

    該病具有家族遺傳性,提示遺傳因素與該病發(fā)生有關。

    (五)營養(yǎng)缺乏學說

    低清蛋白血癥、鈣、鎂、鋅、硒等缺乏與子癇前期發(fā)生發(fā)展有關。

    (六)胰島素抵抗學說

    四、妊娠期高血壓疾病的基本病理生理變化

    基本病理生理變化為:血管內(nèi)皮損傷→全身小動脈痙攣→局部缺血。表現(xiàn)為全身各系統(tǒng)各臟器血液灌注減少,對母兒造成危害甚至導致母兒死亡。

    【經(jīng)典例題1】

    妊娠期高血壓疾病最基本的病理生理改變是

    A.全身小血管痙攣

    B.底蛻膜出血

    C.蛻膜萎縮

    D.滋養(yǎng)細胞增生

    E.絨毛退化

    【參考答案】 1.A

    【敲黑板】

    與妊娠期高血壓疾病病情嚴重程度成正比的輔助檢查:尿蛋白、肌酐、眼底小動脈痙攣程度。

    五、子癇前期-子癇對母兒的影響

    (一)對孕產(chǎn)婦的影響

    可以發(fā)生胎盤早剝、肺水腫、凝血功能障礙、腦出血、急性腎衰竭、HELLP綜合征、產(chǎn)后出血及產(chǎn)后血循環(huán)衰竭等并發(fā)癥,嚴重者可致死亡。

    (二)對胎兒的影響

    胎盤功能減退可致胎兒窘迫、胎兒生長受限、死胎、死產(chǎn)或新生兒死亡。

    【經(jīng)典例題2】

    子癇前期最常見的產(chǎn)科并發(fā)癥是

    A.產(chǎn)后出血

    B.巨大兒

    C.胎膜早破

    D.前置胎盤

    E.胎盤早剝

    【參考答案】 2.E

    六、臨床表現(xiàn)和診斷

    (一)妊娠期高血壓

    妊娠期首次出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg,但無蛋白尿,在整個孕期未發(fā)展為子癇前期,并且產(chǎn)后12周內(nèi)血壓恢復正常,才能確診。若產(chǎn)后12周內(nèi)血壓未恢復正常,應診斷為慢性高血壓。一般無癥狀,少數(shù)患者可出現(xiàn)上腹部不適和血小板減少。

    (二)子癇前期

    在妊娠20周后發(fā)生,是妊娠期特有的疾病。注意,已經(jīng)不再診斷“輕度”子癇前期,但伴有嚴重表現(xiàn)的子癇前期則診斷為“重度”子癇前期,以引起臨床重視。

    (三)子癇

    子癇是病情的最嚴重階段,子癇前期孕婦抽搐發(fā)作,不能用其他原因解釋,稱子癇。典型子癇發(fā)作表現(xiàn)為:眼球固定、瞳孔散大、頭偏向一側、牙關緊閉;繼而口角及面肌顫動,數(shù)秒后發(fā)展為全身及四肢肌肉強直,雙手緊握,雙臂屈曲,迅速產(chǎn)生強烈抽動。持續(xù)約1~1.5分鐘左右,抽搐強度減弱,全身肌肉松弛,隨即深長吸氣,恢復呼吸。抽搐發(fā)作前和抽搐期間,神志喪失。但隨后意識恢復,但易激惹、煩躁。

    子癇多發(fā)生在妊娠晚期和臨產(chǎn)前,稱產(chǎn)前子癇;發(fā)生在分娩過程中,稱產(chǎn)時子癇;發(fā)生在產(chǎn)后稱為產(chǎn)后子癇,在產(chǎn)后48小時以內(nèi)發(fā)生。

    (四)妊娠合并慢性高血壓

    有以下兩種情況:妊娠前或妊娠20周前就出現(xiàn)的收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg,妊娠期無明顯加重;或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后。

    (五)慢性高血壓并發(fā)子癇前期

    即慢性高血壓患者妊娠后發(fā)展為子癇前期。有以下兩種情況:慢性高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白,妊娠20周后出現(xiàn)尿蛋白≥0.3g/24h;高血壓孕婦妊娠20周后突然尿蛋白增加或血壓進一步升高或血小板<100×109/L。

    【經(jīng)典例題3】

    下列何項不是重度子癇前期的標志

    A.血壓>21.3/14.7kPa(160/110mmHg)

    B.24小時尿蛋白定量≥5.0g

    C.頭痛,視力障礙

    D.下肢水腫(+++)

    E.眼底動脈痙攣伴有視網(wǎng)膜水腫

    【參考答案】 3.D

    【敲黑板】

    這里的“慢性高血壓”定義是——妊娠前或妊娠20周前就出現(xiàn)高血壓的孕婦。且高血壓持續(xù)到產(chǎn)后12周后,并不恢復。

    七、鑒別診斷

    妊娠期高血壓疾病應與妊娠合并原發(fā)性高血壓和慢性腎炎等相鑒別。子癇應與癲癇、癔癥、酮癥酸中毒等相鑒別。

    八、治療

    (一)治療目的

    1.控制病情。

    2.延長孕周。

    3.盡可能保障母兒安全。

    (二)治療原則

    1.解痙、降壓、鎮(zhèn)靜。

    2.密切監(jiān)測母兒情況。

    3.適時終止妊娠。終止妊娠是最有效的處理措施。

    (三)治療措施

    1.妊娠期高血壓的治療

    (1)休息:左側臥位,間斷吸氧。

    (2)鎮(zhèn)靜:必要時地西泮2.5~5mg,睡前服用。

    (3)密切監(jiān)護母兒狀態(tài):每日測體重及血壓,每2日復查尿蛋白。

    2.子癇前期

    (1)病情監(jiān)測和評估:①癥狀進展情況;②輔助檢查指標變化。

    (2)一般治療:①適當休息,保證充足的蛋白質(zhì)和熱量攝入,不建議限制食鹽攝入;②保證充足睡眠,必要時口服地西泮2.5~5.0mg;③妊娠期高血壓和子癇前期可門診治療,重度子癇前期需住院治療。

    (3)解痙:硫酸鎂是一線藥物。

    (4)降壓

    (5)利尿藥物:子癇前期患者一般不主張應用利尿劑。僅用于全身性水腫、急性心力衰竭、肺水腫等。常用利尿劑有呋塞米。

    (6)促進肺成熟:孕周<35周的子癇前期患者,預計1周內(nèi)可能分娩者應給予糖皮質(zhì)激素促肺成熟。

    (7)分娩時機和方式

    1)終止妊娠時機:

    ①妊娠期高血壓、輕度子癇前期的孕婦可期待至足月;

    ②重度子癇前期患者:

    妊娠<24周,經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠;

    妊娠24~28周,根據(jù)母胎情況及當?shù)啬竷涸\治能力決定是否期待治療;

    妊娠28~34周,如病情不穩(wěn)定,經(jīng)積極治療24~48小時病情仍加重,促胎肺成熟后終止妊娠;如病情穩(wěn)定,可考慮期待治療,并建議轉至具備早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機構;

    妊娠≥34周患者,應考慮終止妊娠。

    2)終止妊娠的方式

    陰道分娩指征:病情輕,可控,無產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征,原則上考慮陰道試產(chǎn)。

    剖宮產(chǎn)指征:不能短時間內(nèi)陰道分娩者,病情危重(重度子癇前期)、胎盤功能減退、胎兒窘迫者,應行剖宮產(chǎn)。

    3.子癇

    處理原則

    (1)控制抽搐:①硫酸鎂持續(xù)靜脈滴注,若無效可同時應用其他鎮(zhèn)靜藥物,如地西泮、苯妥英鈉、甚至冬眠合劑;②20%甘露醇250ml快速靜脈滴注降低顱壓。

    (2)控制血壓:血壓過高(≥160/110mmHg)應給予降壓藥,以防發(fā)生腦血管意外。

    (3)糾正缺氧和酸中毒。

    (4)終止妊娠:一旦抽搐控制后可考慮終止妊娠。

    (5)護理:防聲、光等刺激,避免再次誘發(fā)抽搐。

    4.其他類型高血壓

    (1)妊娠合并慢性高血壓:預防高血壓對母兒的帶來的風險,延長妊娠時間。①降壓目標和藥物選擇原則同子癇前期;②若無并發(fā)癥,在38~39周終止妊娠。

    (2)慢性高血壓并發(fā)子癇前期:若母兒情況穩(wěn)定,可嚴密監(jiān)測下37周終止妊娠。

    【敲黑板】

    重度子癇前期終止妊娠的時機(原則:“打得過就打,打不過就跑”)

    病情穩(wěn)定,能夠控制———繼續(xù)妊娠(理想目標:期待到34周)。

    病情加重,不能控制———終止妊娠。

    胎兒已經(jīng)成熟———終止妊娠。

    九、預防

    (一)適度鍛煉

    (二)合理飲食

    妊娠期不推薦嚴格限制鹽的攝入,也不推薦肥胖婦女限制熱量攝入。

    (三)補鈣

    (四)阿司匹林抗凝治療

    有高凝傾向的孕婦每日睡前口服低劑量的阿司匹林直至分娩。

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