關于“2021年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試課程講義：馬蘊琦“實踐綜合-生理性與器質性收縮期雜音的鑒別要點”講義”相關內(nèi)容，相信參加2021年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試的考生都在關注。為方便大家了解，在此醫(yī)學教育網(wǎng)小編為大家整理如下內(nèi)容：

實踐綜合

第11講　心臟雜音

心臟雜音

心臟雜音：是指除心音和額外心音之外，由心室壁、瓣膜或血管壁振動產(chǎn)生的異常聲音。

特點：持續(xù)時間較長，性質特異，可與心音分開或連續(xù)，甚至掩蓋心音。

常見病因

心臟雜音可見于多種產(chǎn)生高速射流、反流和分流的先天性和后天性心臟病如瓣膜狹窄、瓣膜關閉不全、心室流出道梗阻、大血管狹窄或擴張、室間隔缺損、動脈導管未閉等。

臨床特點

根據(jù)產(chǎn)生雜音的部位、有無器質性病變可區(qū)分為器質性雜音與功能性雜音；

根據(jù)雜音的臨床意義又可以分為病理性雜音和生理性雜音（包括無害性雜音）。

注意：生理性雜音必須符合以下條件：只限于收縮期、心臟無增大、雜音柔和、吹風樣、無震顫。

生理性與器質性收縮期雜音的鑒別要點

1.收縮期雜音

（1）二尖瓣區(qū)

①功能性：常見?？梢娪诎l(fā)熱、輕中度貧血、甲狀腺功能亢進、妊娠、劇烈運動等。

聽診特點：呈吹風樣，性質柔和，2/6級，時限較短，較局限，原因去除后，雜音消失。

②相對性：由于左室擴張，引起二尖瓣相對關閉不全而產(chǎn)生雜音，見于擴張型心肌病、缺血性心臟病、高血壓性心臟病等。

聽診特點：雜音呈吹風樣，柔和，不向遠處傳導。

③器質性：主要見于風濕性心臟病二尖瓣關閉不全、二尖瓣脫垂、乳頭肌功能失調(diào)等。

聽診特點是：雜音呈吹風樣，高調(diào)，性質較粗糙，強度常在3/6級以上，持續(xù)時間長，占據(jù)整個收縮期，可遮蓋第一心音，常向左腋下傳導，吸氣時減弱，呼氣時加強，左側臥位時更明顯。

（2）三尖瓣區(qū)

①相對性：多見。大多數(shù)是由于右室擴大引起三尖瓣相對性關閉不全產(chǎn)生雜音。

聽診特點與二尖瓣關閉不全相似。

②器質性：三尖瓣器質性關閉不全極少見，雜音特點與二尖瓣器質性關閉不全相同。

（3）主動脈瓣區(qū)

①器質性：多見。主要見于主動脈瓣狹窄。

聽診特點：雜音為噴射性、吹風樣，與第一心音之間有間隔，不掩蓋第一心音，性質粗糙，常伴有震顫，雜音順血流方向向頸部傳導，伴A2減弱。

②相對性：主要見于主動脈粥樣硬化、主動脈擴張、高血壓病等。

聽診特點是雜音較柔和，一般無震顫，雜音?？裳匦毓怯揖壪蛳聜鲗?，常有A2亢進。

（4）肺動脈瓣區(qū)

①功能性：多見，尤以健康兒童或青少年常見。

聽診特點：為柔和、吹風樣雜音，音調(diào)低，不向遠處傳導，常為2/6級以下，臥位時明顯，坐位時減輕或消失。

②相對性：在二尖瓣狹窄、房間隔缺損時，引起肺動脈高壓，肺動脈擴張，出現(xiàn)肺動脈瓣相對關閉不全而產(chǎn)生此雜音。其特點與功能性雜音略同。

③器質性：見于先天性肺動脈瓣狹窄。

雜音呈噴射性，響亮而粗糙，強度為3/6級或3/6級以上，常伴有震顫，P2常減弱并有S2分裂，向上下肋間、左上胸及背部傳導。

（5）其他部位

室間隔缺損時，可于胸骨左緣第3、4肋間聽到響亮而粗糙的收縮期雜音，強度3/6級以上，常伴有震顫，向心前區(qū)傳導。室間隔穿孔時，雜音突然出現(xiàn)，聽診特點與室間隔缺損大致相同，且常伴有奔馬律。

2.舒張期雜音

（1）二尖瓣區(qū)

①器質性：主要見于風濕性心臟病二尖瓣狹窄。

聽診特點是：雜音最響部位在心尖區(qū)，時期為舒張中晚期，性質為隆隆樣，先遞減后遞增，音調(diào)較低，較局限，不向遠處傳導，常伴有震顫及S1增強，雜音前可有開瓣音。

②相對性：主要見于主動脈瓣關閉不全引起的相對性二尖瓣狹窄，雜音稱為Austin Flint雜音。此雜音應與器質性二尖瓣狹窄雜音相鑒別。

二尖瓣器質性與相對性狹窄雜音的鑒別

（2）三尖瓣區(qū)：舒張期雜音局限于胸骨左緣第4、5肋間，亦為隆隆樣，吸氣時增強?？梢娪谌獍戟M窄。

（3）主動脈瓣區(qū)：主要見于風濕性主動脈瓣關閉不全、梅毒性心臟病。

聽診特點：呈遞減型，舒張早期即出現(xiàn)，性質為嘆氣樣。

（4）肺動脈瓣區(qū)：多由于肺動脈擴張引起瓣膜相對關閉不全，產(chǎn)生舒張期雜音。

聽診特點是：雜音呈遞減型，性質為吹風樣或嘆氣樣，此雜音稱為Gmham Steel雜音。

常見于二尖瓣狹窄、肺源性心臟病、原發(fā)性肺動脈高壓等。

3.連續(xù)性雜音

雜音性質粗糙、響亮而嘈雜，類似舊式機器轉動時的噪聲，故又稱機器樣雜音或Gibson雜音。

雜音最響部位在胸骨左緣第2肋間，向上胸部和肩胛間區(qū)傳導；常伴有震顫。

常見于動脈導管未閉。

總結

心臟瓣膜疾病

》二尖瓣狹窄：心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音

》二尖瓣關閉不全：心尖區(qū)收縮期吹風樣雜音

》主動脈瓣狹窄：主動脈瓣區(qū)收縮期噴射性雜音

》主動脈瓣關閉不全：主動脈瓣區(qū)舒張期嘆氣樣雜音

先天性心臟病

》房間隔缺損：胸骨左緣2——3肋間可聞及噴射性收縮期雜音，固定分裂；

》室間隔缺損：胸骨左緣3——4肋間可聞及粗糙的全收縮期雜音；

》動脈導管未閉：胸骨左緣第2肋間連續(xù)的機器樣雜音，周圍血管征、差異性紫紺；

》法洛四聯(lián)癥：胸骨左緣第2——4肋間噴射性收縮期雜音、蹲踞現(xiàn)象。

[講義編號NODE70894900091100000110：針對本講義提問]

診斷思路

1.病史采集

（1）詢問雜音發(fā)現(xiàn)的時間。

（2）雜音的變化。

（3）有無胸部外傷史：如胸部外傷后出現(xiàn)的雜音提示瓣膜或腱索撕裂。

（4）有無發(fā)熱，心臟雜音伴發(fā)熱要警惕風濕熱和感染性心內(nèi)膜炎。

（5）有無心絞痛、急性心肌梗死。冠心病患者乳頭肌功能不全/斷裂或室間隔穿孔可出現(xiàn)雜音。

（6）有無甲亢癥狀或甲亢病史。

（7）有無高血壓、心肌病病史。

（8）是否曾行人工瓣膜置換術。

（9）患病以來的一般情況。

2.體格檢查

（1）皮膚、黏膜有無發(fā)紺、蒼白、瘀點、結節(jié)等。有無杵狀指。

（2）面容：二尖瓣狹窄患者可出現(xiàn)二尖瓣面容（顴紅唇紺）。

（3）有無頸靜脈怒張和頸動脈異常搏動。

（4）甲狀腺有無腫大和血管雜音。

（5）心臟體征：心臟查體時尤其應注意是否有心前區(qū)異常隆起；心臟各瓣膜區(qū)是否有震顫；心界是否增大；聽診心音、附加音和心臟雜音。

（6）肺部啰音。

（7）肝頸靜脈回流征。

（8）周圍血管征。

3.輔助檢查

（1）心電圖。

（2）胸部X線片。

（3）超聲心動圖。

心導管檢查、血管造影和冠狀動脈造影可明確各種先天性心臟病和血管病變。

相關疾病

包括二尖瓣狹窄、二尖瓣關閉不全、主動脈瓣狹窄、主動脈瓣關閉不全、肥厚型心肌病、感染性心內(nèi)膜炎、先天性心臟病、急性心肌梗死。

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