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    2021年臨床助理醫(yī)師考試實(shí)踐技能理論精講課程講義:葉冬-病史采集模板

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    病史采集模板

    第01講 發(fā)熱、呼吸困難、咳嗽咳痰、胸痛和咯血

    一、考試大綱

    1

    第一節(jié) 病史采集模板

    2

    一、現(xiàn)病史

    3

    二、相關(guān)病史

    1.藥物過敏史、手術(shù)史、傳染病史、外傷史等。

    2.有無(wú)類似發(fā)作史,家族史及遺傳史情況,煙酒嗜好,高血壓、糖尿病、心臟病史;慢性(某系統(tǒng)疾?。┎∈贰和桂B(yǎng)史,女性月經(jīng)史、婚育史。

    發(fā)熱: 程度和熱型(每日體溫變化規(guī)律),有無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)。

    簡(jiǎn)要病史: 女孩,6歲。發(fā)熱5天,咳嗽3天門診就診。

    要求: 你作為住院醫(yī)師,請(qǐng)圍繞以上簡(jiǎn)要病史,將應(yīng)該詢問患者的現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。

    (一)現(xiàn)病史(10分)

    1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(7分)

    (1)發(fā)病誘因:有無(wú)受涼。(1分)

    (2)發(fā)熱:程度、熱型,有無(wú)畏寒或寒戰(zhàn)。(2分)

    (3)咳嗽:性質(zhì)、程度,加重或緩解因素。有無(wú)咳痰,痰的性狀。(2分)

    (4)伴隨癥狀:有無(wú)流涕、咽痛、嘔吐,有無(wú)喘息、胸痛,有無(wú)皮疹、驚厥。(2分)

    2.診療經(jīng)過(2分)

    (1)是否曾到醫(yī)院就診,做過哪些檢查:血常規(guī)、胸部X線片。(1分)

    (2)治療情況:是否用過抗菌藥物、退熱藥物、止咳化痰藥物治療,療效如何。(1分)

    3.一般情況 發(fā)病以來(lái)精神狀況、飲食、睡眠及大小便情況。(1分)

    (二)其他相關(guān)病史(3分)

    1.生長(zhǎng)發(fā)育情況。(0.5分)

    2.有無(wú)藥物過敏史,預(yù)防接種史。(1分)

    3.與該病有關(guān)的其他病史 有無(wú)反復(fù)發(fā)熱、咳嗽病史,有無(wú)傳染病患者接觸史。(1.5分)

    二、問診技巧(2分)

    (一)條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)。(1分)

    (二)能夠圍繞病情詢問。(1分)

    呼吸困難: 程度、性質(zhì)(吸氣性還是呼氣性)、有無(wú)夜間呼吸困難,加重或緩解因素(與活動(dòng)及體位的關(guān)系)。

    簡(jiǎn)要病史: 女性,28歲。反復(fù)喘息、咳嗽3年,再發(fā)2天門診就診。

    要求: 你作為住院醫(yī)師,請(qǐng)圍繞以上簡(jiǎn)要病史,將應(yīng)該詢問患者的現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。

    (一)現(xiàn)病史(10分)

    1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(7分)

    (1)發(fā)病誘因:有無(wú)接觸過過敏原、受涼、上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)、服用藥物。(1分)

    (2)喘息(呼吸困難):程度、持續(xù)時(shí)間和發(fā)作頻率,有無(wú)季節(jié)性,有無(wú)夜間發(fā)作,有無(wú)喘鳴,加重緩解因素(與體位和活動(dòng)的關(guān)系)。(2分)

    (3)咳嗽:性質(zhì)、音色和程度,每日發(fā)作的時(shí)間和規(guī)律。有無(wú)咳痰,痰的性狀和量。(2分)

    (4)伴隨癥狀:有無(wú)發(fā)熱、胸痛、咯血,有無(wú)心悸、雙下肢水腫,有無(wú)大汗、意識(shí)障礙。(2分)

    2.診療經(jīng)過(2分)

    (1)是否曾到醫(yī)院就診,做過哪些檢查:血常規(guī)、胸部X線片(或胸部CT)、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)、心電、過敏原試驗(yàn)。(1分)

    (2)治療情況:是否用過抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張藥物治療,療效如何。(1分)

    3.一般情況 發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。(1分)

    (二)其他相關(guān)病史(3分)

    1.有無(wú)藥物、食物過敏史。(0.5分)

    2.與該病有關(guān)的其他病史 有無(wú)過敏性鼻炎病史,有無(wú)慢性肺部疾病、心臟病病史。工作性質(zhì)及環(huán)境,有無(wú)煙酒嗜好。月經(jīng)史與婚育史。有無(wú)過敏性疾病家族史。(2.5分)

    咳嗽與咳痰:

    (1)咳嗽:性質(zhì)、音色、程度,發(fā)生的時(shí)間和規(guī)律,加重或緩解因素。

    (2)咳痰:性狀、量、顏色、有無(wú)異味,有無(wú)季節(jié)性,加重或緩解因素。

    簡(jiǎn)要病史: 男性,67歲。咳嗽、咳痰伴發(fā)熱10天。右側(cè)胸痛2天門診就診。

    要求: 你作為住院醫(yī)師,請(qǐng)圍繞以上簡(jiǎn)要病史,將應(yīng)該詢問患者的現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。

    (一)現(xiàn)病史(10分)

    1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(7分)

    (1)發(fā)病誘因:有無(wú)受涼、勞累、誤吸等。(1分)

    (2)咳嗽:性質(zhì)、音色、程度,發(fā)生的時(shí)間和規(guī)律,加重或緩解因素。(1.5分)

    (3)咳痰:痰的性狀和量,有無(wú)異味。(1.5分)

    (4)發(fā)熱:程度和熱型,有無(wú)寒戰(zhàn)。(1分)

    (5)胸痛:具體部位、性質(zhì)、程度,加重或緩解因素。(1分)

    (6)伴隨癥狀:有無(wú)咯血、呼吸困難,有無(wú)盜汗、乏力。(1分)

    2.診療經(jīng)過(2分)

    (1)是否曾到醫(yī)院就診,做過哪些檢查:血常規(guī)、痰病原學(xué)檢查、胸部X線片(或胸部CT)。(1分)

    (2)治療情況:是否用過抗菌藥物治療,療效如何。(1分)

    3.一般情況 近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。(1分)

    (二)其他相關(guān)病史(3分)

    1.有無(wú)藥物過敏史。(0.5分)

    2.與該病有關(guān)的其他病史 有無(wú)鼻竇炎、牙周膿腫等感染灶,有無(wú)支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核病史,有無(wú)長(zhǎng)期臥床史,有無(wú)皮膚化膿性感染。有無(wú)煙酒嗜好。(2.5分)

    胸痛:具體部分、性質(zhì)、程度、發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間,有無(wú)放射,加重或緩解因素(與活動(dòng)、呼吸的關(guān)系)。

    簡(jiǎn)要病史: 女性,44歲。車禍后右側(cè)胸痛伴憋氣1小時(shí)急診就診。

    要求: 你作為住院醫(yī)師,請(qǐng)圍繞以上簡(jiǎn)要病史,將應(yīng)該詢問患者的現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。

    (一)現(xiàn)病史(10分)

    1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(7分)

    (1)受傷機(jī)制:具體受傷部位和受傷經(jīng)過(如身體受撞擊的具體部位、何物撞擊、受傷程度)。(1分)

    (2)胸痛:具體部位(局部有無(wú)皮膚瘀斑和破損)、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率,有無(wú)放射,加重或緩解因素(與活動(dòng)、呼吸的關(guān)系)。(2分)

    (3)呼吸困難(憋氣):發(fā)生的緩急、持續(xù)時(shí)間,是吸氣性還是呼氣性,加重或緩解因素(與體位的關(guān)系)。(2分)

    (4)伴隨癥狀:有無(wú)心悸,有無(wú)頭暈、頭痛,有無(wú)咳嗽、咳痰、咯血,有無(wú)意識(shí)障礙,其他部位有無(wú)疼痛、活動(dòng)受限制(1.5分)。有無(wú)少尿(0.5分)。(2分)

    2.診療經(jīng)過(2分)

    (1)是否曾到醫(yī)院就診,做過哪些檢查:胸部X線片、心電圖、腹部B超。(1分)

    (2)治療情況:是否現(xiàn)場(chǎng)急救處理,措施、療效如何。(1分)

    3.一般情況 發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大便以及體重變化情況。(1分)

    (二)其他相關(guān)病史(3分)

    1.有無(wú)藥物過敏史。(0.5分)

    2.與該病有關(guān)的其他病史 有無(wú)高血壓等心血管疾病病史,有無(wú)慢性肺部疾病病史。有無(wú)煙酒嗜好。

    月經(jīng)史及婚育史。(2.5分)

    咯血:量、顏色、性狀,時(shí)間規(guī)律,加重或緩解因素。

    簡(jiǎn)要病史: 男性,28歲。反復(fù)咳嗽、咳痰5年,咯血1天門診就診。

    要求: 你作為住院醫(yī)師,請(qǐng)圍繞以上簡(jiǎn)要病史,將應(yīng)該詢問患者的現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。

    (一)現(xiàn)病史(10分)

    1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(7分)

    (1)發(fā)病誘因:有無(wú)受涼、勞累、上呼吸道感染。(1分)

    (2)咯血:急緩、性狀和量。(1分)

    (3)咳嗽:性質(zhì)、音色、程度,發(fā)生的時(shí)間和規(guī)律。加重或緩解因素。(1.5分)

    (4)咳痰:痰的性狀和量,有無(wú)異味,有無(wú)季節(jié)性,加重或緩解因素。(1.5分)

    (5)伴隨癥狀:有無(wú)發(fā)熱、盜汗,有無(wú)心悸、暈厥、呼吸困難,有無(wú)其他部位出血,有無(wú)雙下肢水腫。(2分)

    2.診療經(jīng)過(2分)

    (1)是否曾到醫(yī)院就診,做過哪些檢查:血常規(guī)、胸部X線片(或胸部CT)、支氣管鏡。(1分)

    (2)治療情況:是否用過抗菌藥物、止咳、祛痰及止血藥物治療,療效如何。(1分)

    3.一般情況 發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。(1分)

    (二)其他相關(guān)病史(3分)

    1.有無(wú)藥物過敏史。(0.5分)

    2.與該病有關(guān)的其他病史 有無(wú)幼年呼吸道感染病史(如麻疹肺炎、百日咳等),有無(wú)肺結(jié)核、心臟病、肝病、腎病及血液病病史。工作性質(zhì)及環(huán)境,有無(wú)煙酒嗜好。(2.5分)

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