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關(guān)于“2021年臨床助理醫(yī)師考試湯以恒課程講義:消化系統(tǒng)-原發(fā)性肝癌病因與治療”相關(guān)內(nèi)容,相信參加2021年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試的考生都在關(guān)注。為方便大家了解,在此醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編為大家整理如下內(nèi)容:
原發(fā)性肝癌
第01講 原發(fā)性肝癌
第十一節(jié) 原發(fā)性肝癌
大綱要求
(1)病因
(2)病理
(3)臨床表現(xiàn)
(4)輔助檢查
(5)診斷
(6)治療與預(yù)防
(一)病因
病毒性肝炎、肝硬化、黃曲霉素、嗜酒及飲水污染等。
【預(yù)防】
①最主要:預(yù)防乙肝(HBV),包括疫苗注射、飲食衛(wèi)生、隔離活動(dòng)期乙肝患者。
②避免長期大量飲白酒。
③避免進(jìn)食黃曲霉毒素污染的食品;避免有機(jī)物污染的飲水。
④有癌腫遺傳因素及肝硬化者定期查體。
(二)病理——必須牢記,與治療密切相關(guān)!
◆微小肝癌(直徑≤2cm)
◆小肝癌(>2cm,≤5cm)
◆大肝癌(>5cm,≤10cm)
◆巨大肝癌(>10cm)
【前后聯(lián)系TANG】
①微小胃癌:癌灶直徑<5mm
②小胃癌:癌灶直徑<10mm
(三)臨床表現(xiàn)(早期缺乏典型癥狀,出現(xiàn)即非早期)。
1.肝區(qū)疼痛:半數(shù)以上的首發(fā)癥狀。
◆如累及橫膈,疼痛可牽涉至右肩背部。
◆肝癌結(jié)節(jié)壞死、破裂引起腹腔出血時(shí)——急腹癥。
2.肝大:中、晚期最常見。
3.黃疸。
4.全身和消化道癥狀:
◆乏力、消瘦、食欲減退、腹脹,晚期可出現(xiàn)惡病質(zhì)。
◆少數(shù):伴癌綜合征——自發(fā)性低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥,高血鈣、高血脂、高膽固醇血癥。
5.轉(zhuǎn)移:
①肝內(nèi):門靜脈分支,甚至阻塞門靜脈主干;
②肝外:血行轉(zhuǎn)移最多見于肺,其次為骨和腦。
③淋巴轉(zhuǎn)移:肝門淋巴結(jié)最多。
(四)輔助檢查——重要!
1.肝癌血清標(biāo)志物檢測:
(1)血清甲胎蛋白(AFP)——對診斷肝細(xì)胞癌有相對專一性。
A.持續(xù)血清AFP≥400μg/L,或
B.>200μg/L,持續(xù)8周,或
C.逐漸升高,持續(xù)不降
并能排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胎胚源性腫瘤等,即可考慮肝癌。
(2)血液酶學(xué)及其他腫瘤標(biāo)記物——γ——谷氨酰轉(zhuǎn)移酶及其同工酶——缺乏特異性。
[講義編號(hào)NODE71020500110100000106:針對本講義提問]
2.影像學(xué):
(1)超聲——目前肝癌的首選篩查方法。
可作為高發(fā)人群中的普查工具。
能發(fā)現(xiàn)直徑1.0cm左右的微小癌灶。
彩色多普勒血流成像——可分析測定進(jìn)出腫瘤的血液流量,有助于鑒別病變的良惡性質(zhì),并有助于引導(dǎo)肝穿刺活檢。
(2)CT:可檢出微小癌灶。
動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描有助于鑒別血管瘤。CT血管造影(CTA),可提高小肝癌的檢出率,對手術(shù)方案設(shè)計(jì)有幫助。
(3)MRI:對肝癌與血管瘤的鑒別優(yōu)于CT,并可顯示血管和膽道內(nèi)有無癌栓。
(4)選擇性腹腔動(dòng)脈或肝動(dòng)脈造影檢查
創(chuàng)傷性檢查,當(dāng)上述檢查不易確診時(shí)才考慮采用。
(5)正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像(PET-CT)、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像(SPET-CT)——提高診斷和判斷疾病進(jìn)展的準(zhǔn)確性。
[講義編號(hào)NODE71020500110100000107:針對本講義提問]
3.肝穿刺活檢
在B超或CT引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查,適用于經(jīng)過各種檢查仍不能確診,但又高度懷疑,或已不適合手術(shù)而需定性診斷以指導(dǎo)下一步治療者。
4.腹腔鏡檢查或剖腹探查
——必要時(shí)進(jìn)行。
(五)診斷
1.非侵入性診斷標(biāo)準(zhǔn)
2.組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)
◆對影像學(xué)尚不能確定診斷的≤2cm的肝內(nèi)結(jié)節(jié),應(yīng)通過肝穿刺活檢以證實(shí)。
(六)治療與預(yù)防
1.外科治療——早期手術(shù)切除:首選、最有效。
(1)手術(shù)切除——手術(shù)適應(yīng)證:
1)患者一般情況
①較好,無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變;
②肝功能正常,或僅有輕度損害,肝功能A級(jí);或肝功能B級(jí),經(jīng)短期護(hù)肝治療后,恢復(fù)到A級(jí);
③無廣泛肝外轉(zhuǎn)移。
2)可做根治性肝切除者:
①單發(fā)的微小肝癌;
②單發(fā)的小肝癌;
③單發(fā)的向肝外生長的大肝癌或巨大肝癌,表面較光滑,周圍界限較清楚,受腫瘤破壞的肝組織少于30%;
④多發(fā)性腫瘤,腫瘤結(jié)節(jié)小于3個(gè),局限在肝的一段或一葉內(nèi)。
可作根治性肝癌切除者
——簡化記憶版(TANG)
◆單發(fā);
◆多發(fā)<3,局限;
◆受累<30%
3)僅可做姑息性肝切除者(6種情況):
①3——5個(gè)多發(fā)性腫瘤,局限于相鄰2——3個(gè)肝段或半肝內(nèi),影像學(xué)顯示無瘤側(cè)肝代償性增大>全肝50%;如超越半肝范圍,可分別做局限性切除;
②左半或右半肝大/巨大肝癌,邊界較清楚,第一、二肝門未受侵犯,影像學(xué)顯示無瘤側(cè)肝代償性增大>全肝50%;
③肝中央?yún)^(qū)的大肝癌,無瘤側(cè)肝代償性增大>全肝50%;
④Ⅰ或Ⅷ段的大肝癌或巨大肝癌;
⑤肝門部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者,應(yīng)做腫瘤切除,同時(shí)行肝門部淋巴結(jié)清掃,難以清掃者術(shù)后放療;
⑥周圍臟器受侵犯,連同受侵犯臟器一并切除。遠(yuǎn)處臟器單發(fā)轉(zhuǎn)移性腫瘤,可同時(shí)做轉(zhuǎn)移瘤切除。
僅可做姑息性肝切除者
——簡化記憶版(TANG)
◆多發(fā)3——5個(gè);
◆大/巨大,但無瘤側(cè)肝代償性增大>全肝50%;
◆總體感覺——偏積極:能切就切(即使有淋巴或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)
(2)關(guān)于肝癌破裂出血的處理:
◆肝動(dòng)脈結(jié)扎,或動(dòng)脈栓塞術(shù);
◆射頻或冷凍治療;
◆條件允許:急診肝葉切除術(shù);
◆出血量小,生命體征平穩(wěn),而估計(jì)腫瘤不可切除者:嚴(yán)密觀察下輸血,應(yīng)用止血藥物治療。
◆情況差者:僅做填塞止血。
(3)不能切除者:
◆肝動(dòng)脈結(jié)扎、肝動(dòng)脈化療栓塞、射頻、冷凍、激光等。
(4)術(shù)后復(fù)發(fā):可再次切除。
2.化療及放療
◆原則上不做全身化療!
——為什么?
◆可行肝動(dòng)脈或門靜脈插管置泵做區(qū)域化療或化療栓塞。
◆也可行介入治療(肝動(dòng)脈化療栓塞治療),可使腫瘤明顯縮小,部分患者可獲手術(shù)切除的機(jī)會(huì)。
3.藥物治療:分子靶向藥物索拉非尼
——目前唯一獲批治療晚期肝癌的分子靶向藥物。
其他生物和免疫治療:白介素-2、卡介苗、干擾素、胸腺肽、免疫核糖核酸。
4.肝移植。
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