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    2021年臨床助理醫(yī)師湯以恒課程講義:風(fēng)濕免疫性疾病-脊柱關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制與臨床表現(xiàn)

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    關(guān)于“2021年臨床助理醫(yī)師湯以恒課程講義:風(fēng)濕免疫性疾病-脊柱關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制與臨床表現(xiàn)”相關(guān)內(nèi)容,相信參加2021年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試的考生都在關(guān)注。為方便大家了解,在此醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編為大家整理如下內(nèi)容:

    第01講 脊柱關(guān)節(jié)炎

    三、脊柱關(guān)節(jié)炎

    代表——強(qiáng)直性脊柱炎

    中軸關(guān)節(jié)慢性炎癥、骨質(zhì)破壞及骨質(zhì)增生為特點(diǎn),也可累及內(nèi)臟器官。

    (一)病因和發(fā)病機(jī)制

    · HLA——B27基因

    · 沙門氏菌、志賀氏菌以及泌尿生殖道沙眼衣原體感染也有關(guān)。

    (二)臨床表現(xiàn)

    男性多見,較女性嚴(yán)重;

    高峰年齡:20——30歲。

    (1)疼痛:早期為下腰部疼痛、不適、晨僵等,也可表現(xiàn)為臀區(qū)或腹股溝區(qū)酸痛——骶髂關(guān)節(jié)炎。

    特點(diǎn):靜止痛、休息痛,活動(dòng)后反而可以減輕,嚴(yán)重者可在睡眠中痛醒,需下床活動(dòng)后方能重新入睡。

    下肢大關(guān)節(jié)(髖、膝、踝)腫痛——半數(shù)患者的首發(fā)癥狀——非對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎。

    附著點(diǎn)炎癥引起疼痛——表現(xiàn)為:胸肋連接、脊椎骨突、髂嵴、大轉(zhuǎn)子、坐骨結(jié)節(jié)以及足跟等疼痛。

    (2)強(qiáng)直

    脊柱自下而上發(fā)生

    A.先是腰椎前凸消失

    B.進(jìn)而呈駝背畸形

    C.頸椎活動(dòng)受限

    D.胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)范圍可縮小

    E.晚期常伴有骨折

    (3)關(guān)節(jié)外癥狀

    A.——心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)失常

    B.主動(dòng)脈——升主動(dòng)脈根部和主動(dòng)脈瓣病變

    C.——上葉纖維化

    D.——葡萄膜炎、結(jié)膜炎

    體征

    A.骶髂關(guān)節(jié)壓痛

    B.脊柱前屈、后伸、側(cè)彎和轉(zhuǎn)動(dòng)受限

    C.胸廓活動(dòng)度減低(<2.5cm)

    D.枕墻距異常(>0cm)

    E.Schober試驗(yàn)陽性(<4cm)

    F.“4”字試驗(yàn)陽性提示骶髂關(guān)節(jié)病變

    【補(bǔ)充TANG】Schober試驗(yàn)

    患者直立,在背中線髂后上嵴水平作一標(biāo)記為0,再向上10厘米作一標(biāo)記,囑患者大程度彎腰后測量兩點(diǎn)間距離,若伸展小于5厘米,提示腰椎活動(dòng)度下降。

    【“4”字試驗(yàn)】

    患者仰臥,以一側(cè)下肢屈膝放在對(duì)側(cè)伸直的下肢上,一手壓住直腿的髂嵴,一手握住屈腿的膝部下壓,骶髂關(guān)節(jié)炎時(shí)引起屈側(cè)疼痛。

    【前后聯(lián)系TANG】

    髖關(guān)節(jié)結(jié)核、股骨頭壞死

    (三)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查

    1.影像學(xué)檢查——發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)炎——診斷的關(guān)鍵。

    典型改變:骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞,晚期脊柱“竹節(jié)樣”變。

    (1)X線

    骶髂關(guān)節(jié)X線。

    脊柱X線片——生理曲度消失、韌帶鈣化、“竹節(jié)樣”變。

    敏感性較差。

    【骶髂關(guān)節(jié)X線分級(jí)】

    正常——0級(jí);

    可疑——Ⅰ級(jí);

    輕度異常,局限性侵蝕、硬化,但關(guān)節(jié)間隙正?!蚣?jí);

    明顯異常,侵蝕、硬化+關(guān)節(jié)間隙增寬或狹窄——Ⅲ級(jí);

    嚴(yán)重異常,完全性關(guān)節(jié)強(qiáng)直——Ⅳ級(jí)。

    【速記TANG:正?!梢伞p度——明顯——嚴(yán)重(01234)】

    (2)骶髂關(guān)節(jié)MRI:分辨率高。

    MRI——能發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)骨髓水腫、骨破壞,尤其是在T2加權(quán)壓脂像上發(fā)現(xiàn)骨髓水腫是骶髂關(guān)節(jié)炎的重要線索,有利于早期診斷

    (3)CT

    發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)的骨侵蝕改變,但是不能顯示早期病變,因此主要用于長病程患者中。【注意】近期有妊娠準(zhǔn)備的年輕患者應(yīng)避免使用(放射性)。

    2.實(shí)驗(yàn)室檢查

    · RF(——),

    · 90%患者HLA——B27(+)。

    · 活動(dòng)期:ESR、CRP、免疫球蛋白升高。

    (四)診斷與鑒別診斷

    1.診斷——臨床標(biāo)準(zhǔn)

    腰痛、晨僵3個(gè)月以上,活動(dòng)后改善,休息無改善;

    腰椎活動(dòng)受限——額狀面和矢狀面;

    胸廓活動(dòng)度——低于相應(yīng)年齡、性別正常人。

    放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn):

    雙側(cè)≥Ⅱ級(jí),或單側(cè)Ⅲ——Ⅳ級(jí)骶髂關(guān)節(jié)炎。

    符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)+1項(xiàng)以上臨床標(biāo)準(zhǔn)——肯定AS

    符合3項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn);或符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)而不具備任何臨床標(biāo)準(zhǔn)——可能AS。

    2.鑒別診斷

    外傷、椎間盤突出、骨折、感染、骨質(zhì)疏松、腫瘤等原因?qū)е碌难础?/p>

    (五)治療——目的:緩解癥狀、減慢病情進(jìn)展。

    1.非藥物

    宣教——成功治療的關(guān)鍵。

    鼓勵(lì)堅(jiān)持活動(dòng),選擇恰當(dāng)?shù)腻憻挿绞剑⒁饬?、坐、臥的正確姿勢,睡硬板床、低枕等。

    2.藥物治療

    (1)NSAID:緩解關(guān)節(jié)疼痛和晨僵的一線藥物。

    (2)DMARD:甲氨蝶呤、來氟米特、柳氮磺吡啶,能降低血沉、CRP,改善活動(dòng)性外周關(guān)節(jié)炎的腫脹和疼痛。但對(duì)僅有中軸受累者無效。

    (3)腫瘤壞死因子拮抗劑

    可減輕炎癥,控制疾病進(jìn)展,早期使用療效更佳。

    (4)糖皮質(zhì)激素

    ——急性葡萄膜炎、重癥或頑固性關(guān)節(jié)炎者。

    3.手術(shù)

    人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、畸形矯正術(shù)。

    適用:

    A.髖關(guān)節(jié)僵直

    B.嚴(yán)重脊柱后凸畸形的晚期患者

    1.男,25歲,腰背痛2年余。下腰段及骶髂關(guān)節(jié)壓痛,腰椎活動(dòng)明顯受限,X線片示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)蟲蝕樣破壞,脊柱呈“竹節(jié)樣”改變。首先考慮的診斷是

    A.強(qiáng)直性脊柱炎

    B.腰椎結(jié)核

    C.腰椎腫瘤

    D.化膿性脊柱炎

    E.腰椎間盤突出癥

    『正確答案』A

    『答案解析』強(qiáng)直性脊柱炎以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱附著點(diǎn)炎癥為主要癥狀的疾病。X線呈特征性的“竹節(jié)樣脊柱”,因此答案選A。

    [講義編號(hào)NODE71018500030100000115:針對(duì)本講義提問]

    (2——3共用題干)

    男,30歲,主因右膝關(guān)節(jié)腫痛2周就診,腰痛3年,查體,右膝關(guān)節(jié)腫脹,有壓痛,左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)壓痛陽性,左側(cè)“4”字征陽性。

    2.首先應(yīng)選擇的檢查是

    A.骶髂關(guān)節(jié)X線片

    B.血沉

    C.類風(fēng)濕因子

    D.抗“0”

    E.HLA——B27

    『正確答案』A

    『答案解析』根據(jù)患者左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)壓痛陽性,左側(cè)“4”字征陽性,考慮脊柱關(guān)節(jié)炎的可能性大,首選的檢查應(yīng)該是X線。

    [講義編號(hào)NODE71018500030100000116:針對(duì)本講義提問]

    3.檢查類風(fēng)濕因子、抗“O”均陰性,血沉 30mm/h,HLA——B27(+),骶髂關(guān)節(jié)X線片提示:左側(cè)間隙狹窄,邊緣不整,可見骨破壞,最可能診斷是

    A.強(qiáng)直性脊柱炎

    B.骨關(guān)節(jié)炎

    C.風(fēng)濕性多肌炎

    D.化膿性關(guān)節(jié)炎

    E.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

    『正確答案』A

    『答案解析』強(qiáng)直性脊柱炎可有家族史,RF陰性,90%以上患者HLA-B27陽性。

    [講義編號(hào)NODE71018500030100000117:針對(duì)本講義提問]

    (4——5共用題干)

    男,38歲。右膝關(guān)節(jié)、右踝關(guān)節(jié)持續(xù)性腫痛2個(gè)月。既往腰痛14年,伴晨僵,活動(dòng)后改善。查體:右膝及右踝關(guān)節(jié)腫脹,有壓痛,右膝關(guān)節(jié)積液,枕墻距2cm,雙側(cè)“4”字試驗(yàn)(+)。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):WBC 13.2×109/L,Plt 383×109/L;ESR 78mm/h;RF(——);HLA——B27(+)。

    4.最可能的診斷是

    A.化膿性關(guān)節(jié)炎

    B.強(qiáng)直性脊柱炎

    C.骨關(guān)節(jié)炎

    D.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

    E.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

    『正確答案』B

    『答案解析』患者有晨僵,右膝及右踝關(guān)節(jié)腫脹,有壓痛,右膝關(guān)節(jié)積液,枕墻距>0cm,雙側(cè)“4”字試驗(yàn)陽性,最有可能的是強(qiáng)直性脊柱炎。

    [講義編號(hào)NODE71018500030100000118:針對(duì)本講義提問]

    5.首選的治療藥物是

    A.羥基氯喹

    B.青霉胺

    C.硫酸氨基葡萄糖

    D.秋水仙堿

    E.柳氮磺吡啶

    『正確答案』E

    『答案解析』中軸關(guān)節(jié)脊柱炎首選非甾體抗炎藥,但本題中沒有給出,因此最佳答案為E。

    [講義編號(hào)NODE71018500030100000119:針對(duì)本講義提問]

    6.男,41歲。2周前搬重物時(shí)出現(xiàn)腰部疼痛,排便時(shí)加重,并向左下肢放射,逐漸出現(xiàn)左小腿皮膚感覺減退。查體:腰部活動(dòng)受限,左側(cè)直腿抬高40°出現(xiàn)左下肢放射性疼痛,腰椎X線片未見異常,最可能的診斷是

    A.腰椎間盤突出癥

    B.腰椎腫瘤

    C.腰椎管狹窄癥

    D.強(qiáng)直性脊柱炎

    E.腰扭傷

    『正確答案』A,不要先入為主!

    『答案解析』腰部活動(dòng)受限,左小腿皮膚感覺減退,左側(cè)直腿抬高40°,左下肢放射性疼痛??紤]診斷為腰椎間盤突出癥。

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