關(guān)于“2021年臨床助理醫(yī)師考試消化系統(tǒng)“上消化道出血的原因與臨床表現(xiàn)”相關(guān)內(nèi)容，相信參加2021年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試的考生都在關(guān)注，為方便大家了解，在此醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編為大家整理如下內(nèi)容：

上消化道出血

【考頻指數(shù)】★★★

【考點(diǎn)精講】

上消化道出血

消化道以屈氏韌帶為界，其上的消化道出血稱為上消化道出血，其下的消化道出血稱為下消化道出血。

1.上消化道出血的病因

①消化性潰瘍；

②食管胃底靜脈曲張破裂；

③急性糜爛出血性胃炎；

④胃癌。

2.臨床表現(xiàn)—主要取決于出血量及出血速度。

（1）嘔血與黑便

1）嘔血：顏色視出血量的多少、部位以及在胃內(nèi)停留時(shí)間而不同。

出血量多——鮮紅色或混有凝血塊，或呈暗紅色；

出血量少——咖啡渣樣或棕褐色。

2）黑便：

出血量大——暗紅色血便。

（2）循環(huán)障礙

畏寒、頭暈，無(wú)血壓、脈搏變化——出血量/血容量10%——15%。

冷汗、心慌、脈搏增快、四肢厥冷等急性失血癥狀——出血量/血容量＞20%。

出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭：血壓下降，脈搏頻數(shù)微弱，呼吸急促及休克——出血量/血容量＞30%。

（3）血液學(xué)改變

1）貧血：

2）網(wǎng)織紅細(xì)胞：出血24小時(shí)內(nèi)增高，出血停止后逐漸降至正常。

3）白細(xì)胞：大出血2——5小時(shí)，輕——中度升高，血止后2——3天恢復(fù)。但肝硬化伴脾功能亢進(jìn)者白細(xì)胞可不升高。

（4）氮質(zhì)血癥

大量血液蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被腸道吸收，血中尿素氮可暫時(shí)升高，稱為腸源性氮質(zhì)血癥。

數(shù)小時(shí)開始上升，24——48小時(shí)達(dá)高峰，大多不超過(guò)14.3mmol/L，3——4日后降至正常。

（5）發(fā)熱：24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱，持續(xù)3——5天后降至正常。

3.上消化道出血的診斷

（1）上消化道出血診斷的確立：根據(jù)嘔血、黑糞和失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，嘔吐物或黑糞隱血試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性，血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容下降的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，可作上消化道出血的診斷，但必須注意以下情況。

1）排除消化道以外的出血因素：①排除來(lái)自呼吸道的出血；②排除口、鼻、咽喉部出血；③排除進(jìn)食引起的黑糞。

2）判斷上消化道出血還是下消化道出血：嘔血提示上消化道出血，黑糞大多來(lái)自上消化道出血，而血便大多數(shù)來(lái)自下消化道出血。確定出血部位還有賴于胃鏡檢查。

（2）出血量的估計(jì)：

成人每日消化道出血＞5——10ml糞便隱血試驗(yàn)出現(xiàn)陽(yáng)性。

每日出血量50——100ml，可出現(xiàn)黑糞。

胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在250——300ml可引起嘔血。

一次出血量不超過(guò)400ml時(shí)，一般不引起全身癥狀。

出血量超過(guò)400——500ml，可出現(xiàn)全身癥狀，如頭暈、心慌、乏力等。

短時(shí)間內(nèi)出血量超過(guò)1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。

（3）出血是否停止的判斷：臨床上出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血：①反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，伴有腸鳴音亢進(jìn)；②周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補(bǔ)充補(bǔ)液輸血而未見明顯改變，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化；③血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；④補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。

（4）出血的病因：過(guò)去病史、癥狀與體征可為出血的病因診斷提供重要線索，但確診出血的原因與部位需靠器械檢查。

1）臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查提供線索。

2）胃鏡：目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法。多主張?jiān)诔鲅?4——48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。

3）X線鋇劑檢查：主要適用于有胃鏡檢查禁忌或不愿進(jìn)行胃鏡檢查者。

4）其他檢查：選擇性腹腔動(dòng)脈造影，放射性核素掃描。

4.治療——抗休克、迅速補(bǔ)充血容量治療應(yīng)放在一切醫(yī)療措施的首位。

（1）一般急救措施。

（2）積極補(bǔ)充血容量：下列情況為緊急輸血指征：①改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快；②失血性休克；③血紅蛋白低于70g/L或血細(xì)胞比容低于25%。

（3）止血措施

1）食管、胃底靜脈曲張破裂大出血：①藥物止血：生長(zhǎng)抑素及其類似物，血管加壓素，三甘氨酰賴氨酸加壓素；②氣囊壓迫止血：三腔二囊管；③內(nèi)鏡治療；④外科手術(shù)或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)。

2）非曲張靜脈上消化道大出血：消化性潰瘍所致出血為最常見，止血措施主要有以下幾項(xiàng)：

①抑制胃酸分泌的藥物H2受體拮抗藥或質(zhì)子泵抑制劑，后者效果優(yōu)于前者；②內(nèi)鏡治療；③手術(shù)治療；④介入治療。

【進(jìn)階攻略】

消化道大出血的出題重點(diǎn)主要集中病因部分考得最多，因此對(duì)于本知識(shí)點(diǎn)一定要重點(diǎn)掌握。臨床表現(xiàn)過(guò)于特異性，反而單獨(dú)考核的可能性降低，主要作為綜合考察題目的題眼出現(xiàn)。治療方面，此內(nèi)容考察形式比較靈活，一般都結(jié)合臨床表現(xiàn)、診斷等方面的知識(shí)點(diǎn)綜合考察。本考點(diǎn)必須重點(diǎn)掌握上消化道大出血的病因診斷。熟悉治療相關(guān)要點(diǎn)，了解輔助檢查方法。消化性潰瘍伴上消化道大出血時(shí)最為有效的止血措施是抑制胃酸分泌。每年考核1分左右。

【易錯(cuò)易混辨析】

出血量的估計(jì)：

成人每日消化道出血＞5——10ml糞便隱血試驗(yàn)出現(xiàn)陽(yáng)性。

每日出血量50——100ml，可出現(xiàn)黑糞。

胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在250——300ml可引起嘔血。

一次出血量不超過(guò)400ml時(shí)，一般不引起全身癥狀。

出血量超過(guò)400——500ml，可出現(xiàn)全身癥狀，如頭暈、心慌、乏力等。

短時(shí)間內(nèi)出血量超過(guò)1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。

【知識(shí)點(diǎn)隨手練】

一、A1型選擇題

1.上消化道出血范圍是

A.賁門以上出血

B.幽門以上出血

C.Treitz韌帶以上出血

D.空回腸交界處以上出血

E.回盲部以上出血

2.上消化道出血最常見的病因是

A.消化性潰瘍

B.膽道疾病

C.急性糜爛性胃炎

D.賁門黏膜撕裂癥

E.肝硬化食管靜脈曲張破裂

3.明確上消化道大出血原因的有效、可靠方法是

A.三腔管壓迫試驗(yàn)

B.B型超聲檢查

C.纖維胃鏡檢查

D.選擇性腹腔動(dòng)脈造影檢查

E.X線鋇餐造影檢查

二、A2型選擇題

1.女，85歲，因大量嘔血、黑便送來(lái)急診。既往有冠心病，腎動(dòng)脈硬化。立即給予輸血、補(bǔ)液及相應(yīng)的止血措施。對(duì)此患者指導(dǎo)液體入量及輸入速度最有意義的參考指標(biāo)是

A.中心靜脈壓

B.肘靜脈壓

C.血壓

D.心率

E.尿量

2.男，65歲，上腹部無(wú)規(guī)律性隱痛2個(gè)月，因飲酒后嘔咖啡樣物150ml，柏油便300ml來(lái)診，無(wú)肝病史。查體：血壓90/60mmHg，脈搏100次/分，血紅蛋白90g/L，上腹部輕度壓痛，肝脾肋下未觸及，其止血措施最好選擇

A.維生素K1靜滴

B.奧美拉唑靜注

C.6-氨基己酸靜滴

D.三腔二囊管壓迫

E.垂體后葉素靜滴

3.男性，40歲，胃潰瘍病史6年，半年來(lái)加重，以進(jìn)食后明顯，近2天來(lái)嘔血2次，排黑便4次，不宜選擇的治療是

A.口服去甲腎上腺素止血

B.三腔二囊管壓迫止血

C.輸血補(bǔ)液

D.禁食

E.肌注立止血

三、A3/4型選擇題

男性，40歲，勞累后突然嘔大量咖啡色胃內(nèi)容物，查體：面色蒼白，鞏膜輕度黃染，四肢濕冷，脈細(xì)數(shù)，血壓正常

1.較為合理的診斷方法

A.纖維胃鏡

B.上消化道鋇透

C.血管造影

D.床頭腹部B超

E.床頭X線檢查

2.首選的治療措施

A.靜脈點(diǎn)滴止血藥物

B.內(nèi)窺鏡止血

C.輸血

D.應(yīng)用三腔雙囊管

E.急診手術(shù)

3.其出血原因最可能是

A.胃十二指腸潰瘍病

B.門靜脈高壓癥

C.出血性胃炎

D.膽管出血

E.胃癌

【知識(shí)點(diǎn)隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.C

【答案解析】消化道以屈氏韌帶為界，其上的消化道出血稱為上消化道出血，其下的消化道出血稱為下消化道出血。

2.A

【答案解析】消化道出血臨床上最常見的病因：消化性潰瘍。

3.C

【答案解析】胃鏡：目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法。多主張?jiān)诔鲅?4——48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。

二、A2型選擇題

1.A

【答案解析】中心靜脈壓能較好地反映血容量的情況，有助于指導(dǎo)低血容量病人的擴(kuò)容治療。

2.B

【答案解析】患者有上腹部無(wú)規(guī)律性隱痛2個(gè)月，飲酒后出現(xiàn)上消化道出血，應(yīng)考慮急性胃黏膜病變所致。給予抑酸治療。

3.B

【答案解析】非曲張靜脈上消化道大出血：消化性潰瘍所致出血為最常見，止血措施主要有以下幾項(xiàng)：①抑制胃酸分泌的藥物H2受體拮抗藥或質(zhì)子泵抑制劑，后者效果優(yōu)于前者；②內(nèi)鏡治療；③手術(shù)治療；④介入治療。

三、A3/4型選擇題

1.A

【答案解析】上消化道鋇透不能用于出血患者的急性期，床頭X線檢查和床頭腹部B超只是用來(lái)明確病因的，血管造影也是用來(lái)明確病因的，而且需要做術(shù)前準(zhǔn)備，難以緊急進(jìn)行，纖維胃鏡可以起到診斷和治療作用，可以在內(nèi)鏡下急診止血治療。

2.C

【答案解析】上消化道出血病情急、變化快，嚴(yán)重者可以危及生命，應(yīng)積極采取措施進(jìn)行搶救。抗休克、迅速補(bǔ)充血容量治療應(yīng)放在首位。

3.B

【答案解析】門靜脈高壓癥：各種原因如果使門靜脈血流受阻、血液瘀滯時(shí)，門靜脈系統(tǒng)的壓力就會(huì)超出正常值，并出現(xiàn)一系列的癥狀，表現(xiàn)為脾腫大和脾功能亢進(jìn)、食管胃底靜脈曲張和嘔血、腹水等。

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