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二尖瓣關閉不全的病理生理和臨床表現(xiàn)

【考頻指數(shù)】★★★

【考點精講】

二尖瓣關閉不全的病理生理和臨床表現(xiàn)：

1.病因：常見的病因包括二尖瓣脫垂、風濕性心臟病、缺血性心臟病、感染性心內(nèi)膜炎、瓣環(huán)鈣化及心肌病。急性二尖瓣關閉不全的主要病因是感染性心內(nèi)膜炎所致的瓣葉損害或腱索斷裂、缺血性乳頭肌功能不良或斷裂、人工瓣膜故障。

2.病理生理：二閉→左室血從瓣口返流到左房→左房壓力高→左房擴大、左室擴大（左下移位）→左心衰→肺淤血、肺高壓→右心衰。

3.臨床表現(xiàn)

（1）癥狀

1）輕度慢性二尖瓣關閉不全患者可終身無癥狀，至疾病晚期，才出現(xiàn)臨床癥狀，表現(xiàn)為容易疲勞、軟弱無力、心悸、勞累后氣急，以及夜間陣發(fā)性呼吸困難。

2）急性二尖瓣關閉不全，特別是重度腱索或乳頭肌斷裂時，由于左心房順應性差，左心房壓和肺血管阻力急劇增加，常表現(xiàn)為急性肺水腫。肺動脈壓力明顯增加時，可出現(xiàn)右心衰，表現(xiàn)為肝大、腹脹、水腫等。

（2）體征：

視診：心尖搏動向左下移位（本質：左室大）。

觸診：抬舉樣心尖搏動，收縮期震顫。

叩診：心濁音區(qū)向左下擴大。

聽診：

1）心音：S1減弱；

2）雜音：心尖區(qū)吹風樣全收縮雜音，向左腋下或左肩胛下區(qū)傳導，后葉異常時向胸骨左緣和心底部傳導。

【進階攻略】

考核幾率較二尖瓣狹窄低，其臨床表現(xiàn)較二尖瓣狹窄相對輕。

二尖瓣關閉不全的雜音性質：心尖部全收縮期雜音。

二尖瓣關閉不全的病理生理：左室衰竭發(fā)生較晚，發(fā)生后則進展迅速。

二尖瓣關閉不全時可有心尖區(qū)全收縮期雜音，并在呼氣時增強。

常考查A型題目。

【易錯易混辨析】

二尖瓣關閉不全與二尖瓣脫垂鑒別主要之點是后者除收縮期雜音外，心尖區(qū)常有收縮中期喀喇音。

【知識點隨手練】

一、A1型選擇題

1.對于二尖瓣關閉不全，下列說法不正確的是

A.風濕性損害最常見

B.可引起左房、左室擴大

C.第一心音多增強

D.心功能改善時二尖瓣關閉不全亦可改善

E.可導致左心功能衰竭

二、A2型選擇題

1.女性，28歲，風心病10年，心房顫動史3年，長期服用地高辛治療，停經(jīng)3個月，診為早孕。1周來惡心、嘔吐、納差就診。體檢：心臟增大，心率70次/分，律不齊。心尖部第一心音減弱，可聞及3/6級收縮期雜音，向左腋下傳導并可及舒張期雜音。胸骨左緣2——4肋間2/6級收縮期雜音。P2亢進。心電圖示心房纖顫、室性早搏，本例心臟瓣膜病應診斷為

A.二尖瓣關閉不全伴相對性二尖瓣狹窄

B.二尖瓣狹窄兼關閉不全伴肺動脈高壓

C.二尖瓣狹窄伴肺動脈高壓

D.二尖瓣狹窄伴主動脈瓣狹窄

E.二尖瓣狹窄伴二尖瓣關閉不全

三、B型選擇題

A.第一心音增強

B.心率小于脈率

C.心室率絕對不規(guī)則

D.心尖部3/6級收縮期雜音

E.開瓣音

1.心房顫動

2.二尖瓣關閉不全

【知識點隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.C

【答案解析】風心病是引起二尖瓣關閉不全的最常見病因，引起左心房、左心室增大，持續(xù)嚴重的過度容量負荷最終導致左心衰竭、左心房壓和左心室舒張末壓明顯上升，導致肺淤血，肺動脈高壓和右心衰竭；聽診第一心音減弱，第二心音提前，且分裂增寬，在心功能改善時二尖瓣關閉不全亦可改善。

二、A2型選擇題

1.B

【答案解析】女性，28歲，風心病10年，心房顫動史3年，長期服用地高辛治療，停經(jīng)3個月，診為早孕。1周來惡心、嘔吐、納差就診。體檢：心臟增大，心率70次/分，律不齊。心尖部第一心音減弱，可聞及3/6級收縮期雜音，向左腋下傳導并可及舒張期雜音。胸骨左緣2——4肋間2/6級收縮期雜音。P2亢進。心電圖示心房纖顫、室性早搏。

從題中患者的心臟聽診斷雜音的特點看，即有二尖瓣關閉不全又有狹窄，P2亢進，提示肺動脈高壓?？紤]為B。

三、B型選擇題

1.C

2.D

【答案解析】心房顫動聽診特點：心律絕對不規(guī)則，第一心音強弱不等，心率快于脈率。二尖瓣關閉不全聽診特點：心尖區(qū)有收縮期吹風樣雜音，響度在3/6級以上，多向左腋傳播，可伴有收縮期震顫。心尖區(qū)第一心音減弱，或被雜音掩蓋。由于左心室射血期縮短，主動脈瓣關閉提前，導致第二心音分裂。嚴重二尖瓣關閉不全者可出現(xiàn)低調的第三心音。

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