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化膿性腦膜炎

【考頻指數(shù)】★★

【考點精講】化膿性腦膜炎

急性發(fā)熱、驚厥、意識障礙、顱內壓增高和腦膜刺激征以及腦脊液膿性改變?yōu)樘卣鳌?/p>

1.病因　致病菌新生兒和＜2個月嬰兒以及免疫缺陷病患者的常見致病菌為：大腸桿菌最多見；2個月嬰兒——12歲兒童以腦膜炎球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等為主；＞12歲小兒則以肺炎鏈球菌和腦膜炎球菌多見。

2.入侵途徑

（1）最常見：血流（菌血癥）。

（2）鄰近組織器官感染。

（3）與顱腔存在直接通道，如顱骨骨折。

3.臨床表現(xiàn)　90%的化腦為5歲以下小兒，1歲以下是患病高峰，大多急性起病。

（1）驟起發(fā)病：多系腦膜炎球菌感染所致的危重暴發(fā)型（迅速出現(xiàn)休克、皮膚出血點或瘀斑、意識障礙、彌漫性血管內凝血等），若不及時治療可在24小時內死亡。

（2）亞急性起?。憾酁榱鞲惺妊獥U菌或肺炎鏈球菌腦膜炎。

（3）典型臨床表現(xiàn)可簡單概括為三個方面：

1）感染中毒及急性腦功能障礙癥狀：發(fā)熱、煩躁不安和進行性加重的意識障礙。腦膜炎雙球菌感染易有瘀斑、瘀點和休克。

2）顱內壓增高表現(xiàn)：合并腦疝時，則有呼吸不規(guī)則、突然意識障礙加重或瞳孔不等大等征兆。

3）腦膜刺激征：以頸強直最常見，其他如Kernig征和Brudzinski征陽性。

4.年齡小于3個月的幼嬰和新生兒化腦的特點　臨床表現(xiàn)多不典型，極易誤診或漏診。主要差異在于：

（1）新生兒尤其是未成熟兒多隱匿起病，常缺乏典型癥狀和體征。面色青灰、拒食、少動、吐奶、發(fā)給、黃疸、呼吸不規(guī)則等非特異性癥狀與敗血癥相似。

（2）體溫可高、可低或不發(fā)熱，甚至體溫不升。

（3）由于其前囟尚未閉合，顱縫可以裂開，而使顱內壓增高表現(xiàn)不明顯或顱內壓增高癥狀出現(xiàn)晚，幼嬰不會訴頭痛，可能僅有吐奶、尖叫或顱縫分離。

（4）驚厥可不典型，如僅見面部、肢體局灶或多灶性抽動、局部或全身性肌陣攣，或呈現(xiàn)眨眼、呼吸不規(guī)則、屏氣等各種不顯性發(fā)作。

（5）腦膜刺激征不明顯或少有腦膜刺激征。

5.實驗室檢查

腦脊液檢查——是確診本病的重要依據(jù)，典型病例表現(xiàn)為壓力增高，外觀混濁似米湯樣。

白細胞總數(shù)顯著增多，≥1000×106/L，分類中性粒細胞為主。

糖含量常有明顯降低，蛋白顯著增高。

6.抗生素治療

（1）抗生素治療原則：早期、足量、足療程、聯(lián)合用藥。

（2）病原菌明確前：第三代頭孢菌素，包括頭孢噻肟200mg/（kg·d）。

（3）病原菌明確后的抗生素選擇

1）肺炎鏈球菌：藥敏敏感-首選青霉素。不敏感-換藥。

2）腦膜炎球菌：大多數(shù)對青霉素依然敏感，故首先選用。

3）流感嗜血桿菌：氨芐青霉素。耐藥者使用上述第三代頭孢菌素

（4）抗生素療程

肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌腦膜炎——靜脈滴注有效抗生素10——14天；

腦膜炎球菌——7天。

（5）停藥指征：臨床癥狀消失；熱退一周以上；腦脊液細胞數(shù)＜20×106/L，均為淋巴細胞；蛋白質及糖恢復正常。

7.糖皮質激素的應用　除流行性腦脊髓膜炎外，目前主張在使用抗生素的同時加用地塞米松，以減輕腦水腫、顱內高壓和炎癥反應，有助于退熱及腦脊液恢復正常。

8.對癥和支持治療。

【進階攻略】

化膿性腦膜炎是由細菌引起的化膿性腦膜感染，致病菌有所區(qū)別，這對于抗菌藥物選擇具有重要價值。所以，該知識點下不同病原菌引起的臨床表現(xiàn)就是關鍵。各種題型均可涉及，A型題更多見。同學們一定要重點掌握。

【易錯易混辨析】

結核性腦膜炎：糖和氯化物均降低

化膿性腦膜炎：糖明顯降低，蛋白顯著升高

【知識點隨手練】

一、A1型選擇題

1.新生兒及2個月以內的嬰兒化膿性腦膜炎的最常見的致病菌

A.大腸桿菌

B.弧菌

C.綠膿桿菌

D.溶血性鏈球菌

E.腦膜炎雙球菌

二、A2型選擇題

1.男嬰，10天。因發(fā)熱、拒奶3天，驚厥2次來診。查體：反應差，中度黃染，臍部有膿性分泌物，前囟飽滿。WBC 20×109/L，N 0.78，L 0.22，最可能的病原體是

A.流感嗜血桿菌

B.新型隱球菌

C.大腸埃希菌

D.肺炎鏈球菌

E.腦膜炎雙球菌

三、A3/4型選擇題

女孩，4歲。發(fā)熱、頭痛3天，伴嘔吐，神萎。當晚開始抽搐。體溫39℃，面色較蒼白。血白細胞數(shù)22×109/L，中性粒細胞0.88。

1.為明確化膿性腦膜炎診斷，下列哪項檢查是最重要的

A.血象白細胞計數(shù)及分類

B.腦電圖檢查

C.腰椎穿刺腦脊液常規(guī)檢查和培養(yǎng)

D.血乳酸和乳酸脫氫酶測定

E.腰椎穿刺腦脊液免疫球蛋白測定

2.該患兒病變部位主要見于

A.硬腦膜

B.蛛網(wǎng)膜與軟腦膜

C.脊髓

D.大腦皮質與腦室膜

E.小腦與延髓

【知識點隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.A

【答案解析】2個月以下嬰兒和新生兒以及原發(fā)或繼發(fā)性免疫缺陷病者，易發(fā)生大腸桿菌和金黃色葡萄球菌腦膜炎。

二、A2型選擇題

1.C

【答案解析】臍部少許膿性分泌物，提示感染途徑。前囟緊張，提示顱內壓增高，結合精神癥狀，可以判定為化腦。新生兒大腸桿菌最多見。

三、A3/4型選擇題

1.C

2.B

【答案解析】腦脊液檢查是確診化膿性腦膜炎的重要依據(jù)。典型改變是：壓力增高；外觀混濁甚至呈膿樣（似米湯樣）；白細胞總數(shù)顯著增多，≥1000×106/L；分類以中性粒細胞為主；蛋白質含量增多。糖含量顯著降低。涂片革蘭染色檢查致病菌簡便易行，檢出陽性率甚至高于細菌培養(yǎng)。細菌培養(yǎng)陽性者應做藥物敏感試驗。化膿性腦膜炎是軟腦膜的急性炎癥，大量炎性滲出物積聚于蛛網(wǎng)膜下腔。

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