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    新生兒缺氧缺血性腦病-2021年臨床助理醫(yī)師考試兒科學(xué)考點(diǎn)/試題

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    新生兒缺氧缺血性腦病

    【考頻指數(shù)】★★★★

    【考點(diǎn)精講】新生兒缺氧缺血性腦病

    1.病因 當(dāng)腦的灌注降低嚴(yán)重到足以超過組織從血液中提取氧氣的能力時缺氧缺血性腦病發(fā)生。

    2.臨床表現(xiàn)

    HIE臨床癥狀和體征取決于窒息缺氧事件的嚴(yán)重性和持續(xù)時間,神經(jīng)系統(tǒng)癥狀一般于生后6——12小時出現(xiàn),逐漸加重,至72小時達(dá)高峰,隨后逐漸好轉(zhuǎn)。嚴(yán)重者多在72小時內(nèi)惡化或死亡。

    (1)出生到12小時:主要癥狀是繼發(fā)于大腦半球的抑制,呈周期性呼吸。可在出生后6——12小時表現(xiàn)為肌張力低下、顫動或驚厥。

    (2)12——24小時:患兒明顯激惹,部分患兒開始驚厥或發(fā)生呼吸暫停、顫動和近端肢體軟弱無力(上肢重于下肢)。擁抱反射亢進(jìn),哭聲尖而單調(diào),深腱反射增強(qiáng)。

    (3)24——72小時:嚴(yán)重受累患兒意識水平進(jìn)一步惡化,深度昏睡或昏迷,常在一段時間不規(guī)則呼吸之后呼吸停止。腦干功能障礙在此期比較常見,嚴(yán)重受累患兒常在此期死亡。

    (4)72小時以后:通常在以后的幾天到幾周中逐漸改善,而某些神經(jīng)學(xué)異常的體征仍然持續(xù)存在。患兒可有輕到中度昏睡,喂養(yǎng)障礙。腦干功能障礙在累及深部核團(tuán)的選擇性神經(jīng)元壞死的患兒中特別明顯。四肢肌張力低下是普遍的特征。

    3.診斷

    (1)臨床表現(xiàn)是診斷HIE的主要依據(jù),同時具備以下4條者方可確診:

    1)有明確的胎兒宮內(nèi)窘迫史,胎心<100次/分,持續(xù)5分以上;和(或)羊水Ⅲ度污染,或者在分娩過程中有明顯窒息史。

    2)出生時有明確窒息,Apgar評分1分鐘≤3分,并延續(xù)至5分鐘時仍≤5分;和(或)出生時臍動脈血?dú)鈖H≤7.00。

    3)出生后不久出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,并持續(xù)至24小時以上,如意識改變(過度興奮、嗜睡、昏迷),肌張力改變(增高或減弱),原始反射異常(吸吮、擁抱反射減弱或消失),病重時可有驚厥,腦干體征(呼吸節(jié)律改變、瞳孔改變、對光反應(yīng)遲鈍或消失)和前囟張力增高。

    4)排除電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)出血和產(chǎn)傷等原因引起的抽搐,以及宮內(nèi)感染、遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病引起的腦損傷。

    新生兒缺氧缺血性腦病的臨床分度

    (2)神經(jīng)影像學(xué)檢查:為了明確HIE的神經(jīng)病理類型及病變的部位和范圍。

    4.治療

    HIE治療的基本原則包括支持對癥治療和特殊神經(jīng)保護(hù)措施兩個方面。分別是:為了阻斷缺氧缺血的原發(fā)事件和避免/減輕繼發(fā)性的腦損傷、希望針對HIE的發(fā)病機(jī)制,尋找阻斷缺氧缺血生化級聯(lián)反應(yīng)的藥物或方法,減輕和預(yù)防腦損傷。

    (1)維持適當(dāng)?shù)耐夂脱鹾希ňS持正常的氧和二氧化碳分壓)。

    (2)維持適當(dāng)?shù)哪X血流灌注,避免血壓劇烈波動(HIE存在壓力被動性腦循環(huán),任何輕度的血壓波動都會加重腦損傷)。

    (3)維持適當(dāng)?shù)难撬剑ňS持在75——100mg/dl)。

    (4)適當(dāng)限制入液量,預(yù)防腦水腫[預(yù)防液體負(fù)荷過重,應(yīng)維持尿量>1ml/(kg·h)]。

    (5)控制驚厥(苯巴比妥是治療新生兒HIE驚厥的首選藥物)。

    (6)亞低溫療法 是目前國際上較公認(rèn)的治療HIE的有效方法。主要應(yīng)用于輕、中度足月HIE患兒,包括選擇性頭部亞低溫及全身亞低溫,使核心溫度降至34℃,主張生后6小時之內(nèi)開始。可使病死率顯著降低。

    【進(jìn)階攻略】

    新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)是新生兒的常見疾病,目前缺乏有效的治療手段,仍是以支持治療為主的綜合治療方法,了解其分度,對于后續(xù)的治療及預(yù)后有非常重要的意義。本題多以A型題目進(jìn)行考核。

    【易錯易混辨析】

    新生兒缺氧缺血性腦病治療:苯巴比妥鈉(本病止驚首選藥物)。

    【知識點(diǎn)隨手練】

    一、A1型選擇題

    1.新生兒缺氧缺血性腦病最主要的病因是

    A.圍生期窒息

    B.肺炎

    C.病理性黃疸

    D.敗血癥

    E.硬腫癥

    二、A3/4型選擇題

    患兒,男,出生時Apgar評分4分,生后2天,嗜睡,肌張力減退,瞳孔縮小,時而出現(xiàn)驚厥,頭顱CT掃描,可見右葉有低密度影。

    1該患兒臨床診斷最大可能為

    A.新生兒窒息

    B.新生兒缺氧缺血性腦病

    C.新生兒蛛網(wǎng)膜下腔出血

    D.新生兒硬膜下出血

    E.膽紅素腦?。ê它S疸)

    2.控制該患兒的驚厥,應(yīng)首選什么藥物

    A.安定肌內(nèi)注射。

    B.水合氯醛灌腸

    C.甘露醇

    D.苯巴比妥鈉

    E.利尿劑

    【知識點(diǎn)隨手練參考答案及解析】

    一、A1型選擇題

    1.A

    【答案解析】缺氧是新生兒缺氧缺血性腦病發(fā)病的核心,其中圍生期窒息是最主要的病因。

    二、A3/4型選擇題

    1.B

    【答案解析】患者生后評分是4分,有窒息病史,現(xiàn)在頭顱有低密度影,考慮是缺血性腦損傷,應(yīng)該是新生兒缺氧缺血性腦病。

    2.D

    【答案解析】治療新生兒缺氧缺血性腦病首選苯巴比妥鈉,肝功能不良改用苯妥英鈉,頑固性抽搐者加用地西泮,或加用水合氯醛灌腸。

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