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    急性血源性骨髓炎的臨床表現(xiàn)-2021年臨床助理醫(yī)師運動系統(tǒng)常見考點與試題

    2020-12-21 16:35 醫(yī)學教育網(wǎng)
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    急性血源性骨髓炎

    【考頻指數(shù)】★★★

    【考點精講】急性血源性骨髓炎

    1.急性血源性骨髓炎臨床表現(xiàn):

    兒童多見,常有外傷史。最多見于:股骨下段和脛骨上段,其次為肱骨與髂骨。

    自然病程3——4周。

    (1)起病急驟,寒戰(zhàn)、高熱至39℃以上,有明顯的毒血癥癥狀。兒童煩躁不安、嘔吐與驚厥,嚴重者可發(fā)生昏迷或感染性休克。

    (2)早期患區(qū)劇痛,肢體半屈曲狀,周圍肌肉痙攣,因疼痛抗拒做主動與被動活動,局部皮溫高,有局限性壓痛。

    (3)數(shù)天后局部水腫,壓痛更加明顯——已形成骨膜下膿腫。

    (4)膿腫穿破后成為軟組織深部膿腫,此時疼痛反可減輕,但局部紅、腫、熱、壓痛卻更為明顯,嚴重時可發(fā)生病理性骨折。

    2.早期診斷——診斷依據(jù):

    (1)急驟的高熱與毒血癥表現(xiàn);

    (2)局部皮溫高,有局限性壓痛,腫脹并不明顯;

    (3)疼痛劇烈而抗拒做主動與被動活動;

    (4)白細胞計數(shù)增高達10×109/L以上,中性粒細胞>90%。血培養(yǎng)可獲致病菌;

    (5)局部分層穿刺:具有重要診斷價值,涂片中發(fā)現(xiàn)大量膿細胞或細菌,即可確診。

    (6)影像學表現(xiàn)——重要!

    1)MRI:具有早期診斷價值。

    2)CT:可提前發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫。

    3)核素骨顯像:發(fā)病后48小時即可有陽性結(jié)果。不能定性診斷,只有早期間接診斷價值。

    4)X線:14天內(nèi)無異常,對早期診斷無大幫助。

    3.鑒別診斷

    (1)蜂窩織炎和深部膿腫

    ①全身癥狀:相對輕;

    ②部位:不常見于干骺端;

    ③體征:局部炎性表現(xiàn)明顯。

    (2)風濕病與化膿性關節(jié)炎。

    (3)骨肉瘤和尤文肉瘤——可有腫瘤性發(fā)熱。

    起病不會急驟,早期不會妨礙鄰近關節(jié)活動,表面有曲張的血管并可摸到腫塊。必要時活檢。

    4.治療

    (1)藥物——早期+聯(lián)合+大劑量抗生素——特殊!。

    致病菌大都為溶血性金黃色葡萄球菌,選用的抗生素一種針對G+球菌,另一種為廣譜。

    (2)手術

    1)目的:引流膿液,減少毒血癥;阻止其轉(zhuǎn)為慢性骨髓炎。

    2)時機:宜早,抗生素治療后48——72小時仍不能控制癥狀時。

    3)方法:壓痛最明顯處行骨皮質(zhì)鉆孔引流,或開窗減壓沖洗。

    (3)全身輔助:降溫,補液,間斷補給少量新鮮血液以增加患者抵抗力。

    (4)局部輔助:患肢做皮膚牽引或石膏托固定——止痛、防止關節(jié)攣縮畸形和病理性骨折。

    【進階攻略】急性血源性骨髓炎的最常見致病菌是溶血性金黃色葡萄球菌。了解兒童易患;掌握臨床特點;局部分層穿刺對急性血源性骨髓炎有確診價值;明確不能以X線片作為急性血源性骨髓炎的早期診斷指標;以及手術治療急性血源性骨髓炎的目的是:①引流膿腫;②減少毒血癥;③阻止急性骨髓炎轉(zhuǎn)變?yōu)槁怨撬柩?。手術方法有鉆孔引流和開窗減壓兩種。多以A型題進行考察。

    【易錯易混辨析】

    蜂窩織炎和深部膿腫主要是與早期急性血源性骨髓炎不易鑒別。鑒別要點為:①全身癥狀不一樣:急性骨髓炎毒血癥癥狀重。②部位不一樣:急性骨髓炎好發(fā)于干骺端,而蜂窩織炎和深部膿腫則不見此處。③體征不一樣:急性骨髓炎疼痛劇烈,但壓痛部位深,表面紅腫不明顯,出現(xiàn)癥狀與體征分離現(xiàn)象。軟組織感染則局部炎性表現(xiàn)明顯,如果難以鑒別,可借助MRI。

    【知識點隨手練】

    一、A1型選擇題

    1.急性血源性骨髓炎最常見的致病菌是

    A.金黃色葡萄球菌

    B.乙型鏈球菌

    C.大腸桿菌

    D.嗜血流感桿菌

    E.肺炎球菌

    二、A2型選擇題

    1.5歲男孩,突發(fā)寒戰(zhàn),體溫39℃,右膝部疼痛劇烈,不敢活動。局部無明顯腫脹。應首先考慮的是

    A.慢性骨髓炎

    B.化膿性關節(jié)炎

    C.類風濕性關節(jié)炎

    D.急性血源性骨髓炎

    E.脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨病

    【知識點隨手練參考答案及解析】

    一、A1型選擇題

    1.E

    【答案解析】急性化膿性骨髓炎的最常見致病菌是溶血性金黃色葡萄球菌。

    二、A2型選擇題

    1.B

    【答案解析】據(jù)患者臨床表現(xiàn)診斷為化膿性骨髓炎,最常見的致病菌為金黃色葡萄球菌。

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