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    肝硬化的輔助檢查及診斷-2021年臨床助理醫(yī)師考試消化系統(tǒng)高頻考點/試題

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    肝硬化的輔助檢查及診斷

    【考頻指數(shù)】★★★

    【考點精講】

    1.肝硬化的輔助檢查

    (1)肝功能:代償期輕度異常;失代償期:

    ①血白蛋白降低、球蛋白升高,白蛋白/球蛋白倒置;

    ②凝血酶原時間延長,凝血酶原活動度下降;

    ③血清膽紅素增高,轉(zhuǎn)氨酶活性輕、中度升高;

    ④總膽固醇及膽固醇下降,血氨升高;

    ⑤GGT、ALP可升高,合并肝癌時明顯升高;

    ⑥尿素氮、肌酐升高;

    ⑦電解質(zhì)紊亂:低鈉、低鉀;

    ⑧肝臟纖維組織增生——血清Ⅲ型前膠原肽(PⅢP)、透明質(zhì)酸、板層素濃度明顯增高。

    (2)腹水檢查:

    門脈高壓性腹水——SAAG≥11;

    非門脈高壓性腹水——SAAG<11。

    SAAG:血清腹水白蛋白梯度=血清白蛋白-腹水白蛋白(同一日所取血及腹水)。

    自發(fā)性腹膜炎——漏-滲出液之間或滲出液,白細(xì)胞>500×106/L,以中性粒細(xì)胞為主;

    結(jié)核性腹膜炎——滲出液,白細(xì)胞增多,以淋巴細(xì)胞為主;

    原發(fā)性肝癌——滲出液,血性,紅細(xì)胞為主。

    (3)上消化道X線:食管靜脈曲張——蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損;胃底靜脈曲張——菊花樣充盈缺損。

    (4)B超:門靜脈和脾靜脈直徑增寬;有腹水時可見液性暗區(qū)。

    (5)內(nèi)鏡:靜脈曲張的部位和程度,并可見胃黏膜改變?nèi)缟咂ふ骰蝰R賽克征。

    (6)腹腔鏡檢查:可穿刺活檢。

    (7)肝穿刺活組織檢查:假小葉形成——確診。

    (8)血常規(guī):貧血,脾亢時——白細(xì)胞和血小板減少。

    (9)尿常規(guī):膽紅素和尿膽原增加。

    (10)免疫功能:

    ①體液免疫:IgG、IgA水平增高,以IgG增高最為顯著。

    ②細(xì)胞免疫:下降。

    ③非特異性自身抗體:抗核抗體等。

    (11)門靜脈壓力測定

    經(jīng)頸靜脈插管測定肝靜脈楔入壓與游離壓,二者之差為肝靜脈壓力梯度(HVPG)——反映門靜脈壓力。

    正常<5mmHg。

    HVPG>10mmHg——門脈高壓癥。

    (12)病原學(xué)檢查:在病毒性肝炎肝硬化者中可檢測到乙型、丙型、丁型肝炎病毒的標(biāo)記物。

    2.肝硬化主要診斷依據(jù)

    (1)病史:病毒性肝炎、長期飲酒、血吸蟲病、遺傳等。

    (2)臨床表現(xiàn):肝功能損害+門脈高壓癥。

    (3)影像學(xué):肝臟質(zhì)地硬,表面有結(jié)節(jié)感,脾大,腹水征(+)。

    (4)實驗室:白/球倒置,凝血功能障礙。

    (5)確診:肝活檢——假小葉形成。

    【進(jìn)階攻略】

    該知識點是消化系統(tǒng)相對較難的內(nèi)容,涉及到的實驗室檢查數(shù)據(jù)相對較多,輔助檢查多以A1型題進(jìn)行考核,診斷方面多以病例分析出題。

    【易錯易混辨析】

    肝硬化主要診斷依據(jù)

    (1)病史:病毒性肝炎、長期飲酒、血吸蟲病、遺傳等。

    (2)臨床表現(xiàn):肝功能損害+門脈高壓癥。

    (3)影像學(xué):肝臟質(zhì)地硬,表面有結(jié)節(jié)感,脾大,腹水征(+)。

    (4)實驗室:白/球倒置,凝血功能障礙。

    (5)確診:肝活檢——假小葉形成。

    【知識點隨手練】

    一、A1型選擇題

    1.對肝硬化有確診價值的是

    A.肝腫大質(zhì)地偏硬

    B.脾腫大

    C.丙種球蛋白升高

    D.肝穿刺活檢有假小葉形成

    E.食管吞鋇X線檢查有蟲蝕樣充盈缺損

    2.反映肝纖維化的血清學(xué)指標(biāo)是

    A.膽固醇

    B.乳酸脫氫酶(LDH)

    C.γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GGT)

    D.透明質(zhì)酸(HA)

    E.膽汁酸

    3.下列各項臨床表現(xiàn)中,診斷肝硬化意義最小的是

    A.厭食、乏力

    B.腹水形成

    C.肝掌及蜘蛛痣

    D.男乳女化

    E.腹壁靜脈曲張

    二、A2型選擇題

    1.女性40歲,9個月來持續(xù)黃疸,伴皮膚瘙癢。查體:鞏膜皮膚明顯黃染。肝肋下3cm,質(zhì)硬,光滑,脾大肋下6cm,血清抗線粒體陽性,血膽紅素134mmol/L,1分鐘膽紅素88mmol/L,5-核苷酸酶升高,GPT 30U,γ-GT 200U,最可能診斷為

    A.慢性活動性肝炎

    B.原發(fā)性肝癌

    C.原發(fā)性膽汁性肝硬化

    D.肝炎后肝硬化

    E.繼發(fā)性膽汁性肝硬化

    【知識點隨手練參考答案及解析】

    一、A1型選擇題

    1.D

    【答案解析】病理是確診肝硬化的金標(biāo)準(zhǔn),在病理肝硬化的表現(xiàn)就是假小葉的形成。

    2.D

    【答案解析】透明質(zhì)酸(HA)為細(xì)胞外基質(zhì)主要成分之一,是由蛋白質(zhì)與糖胺多糖共價結(jié)合形成的一類糖蛋白。肝硬變時,尤其晚期肝硬變肝內(nèi)可有大量糖胺多糖合成并沉淀,HA在判定肝纖維化或肝硬變病變活動中較為敏感。

    3.A

    【答案解析】腹水、腹壁靜脈曲張是門脈高壓的表現(xiàn);肝掌及蜘蛛痣、男乳女化是肝功能減退的表現(xiàn)。而厭食、乏力是非特異性癥狀。故本題應(yīng)選擇A。

    二、A2型選擇題

    1.C

    【答案解析】本題中沒有提到有病毒性肝炎的感染病史,而且血清抗線粒體陽性,應(yīng)該要想到原發(fā)性膽汁性肝硬化可能。原發(fā)性膽汁性肝硬化是一種自身免疫性肝臟疾病,為一種原因尚不清楚的慢性肝內(nèi)膽汁郁滯,最終形成肝硬化及肝功能衰竭。臨床表現(xiàn)為疲乏無力,全身瘙癢、黃疸、色素沉著和(或)黃色瘤。也可以腹痛、惡心、嘔吐、水腫、腹水及食管靜脈曲張破裂出血為首發(fā)表現(xiàn)。原發(fā)性膽汁性肝硬化多發(fā)生于中年以上婦女,女性發(fā)病約占80——90%。

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