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流行性腦脊髓膜炎

【考頻指數(shù)】★★

【考點精講】流行性腦脊髓膜炎

流行性腦脊髓膜炎簡稱流腦，是由腦膜炎球菌引起經(jīng)呼吸道傳播所致的一種化膿性腦膜炎。

1.病原學(xué)　腦膜炎球菌為革蘭陰性雙球菌。

2.流行病學(xué)　帶菌者和患者是傳染源。通過呼吸道傳播。人群普遍易感，全年均可發(fā)病，但有明顯的季節(jié)性，多發(fā)生在冬春季。

3.臨床表現(xiàn)

（1）普通型：最常見，占全部病例90%以上。前驅(qū)期僅表現(xiàn)上呼吸道癥狀。敗血癥期重要的體征是皮膚黏膜瘀點瘀斑，開始為紅色，以后為紫紅色，病情嚴(yán)重者瘀斑迅速擴(kuò)大，中央呈紫黑色壞死或大泡。腦膜炎期多與敗血癥期癥狀同時出現(xiàn)，除高熱和毒血癥狀外，主要是中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安和腦膜刺激征?；謴?fù)期經(jīng)治療后患者體溫逐漸下降至正常，皮膚瘀點瘀斑消失，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。

（2）暴發(fā)型：多見于兒童，起病更急，病情兇險，可分為三型：

1）休克型：突起高熱，常在短期內(nèi)全身出現(xiàn)廣泛瘀點、瘀斑，且迅速融合成大片，皮下出血，或繼以大片壞死。面色蒼灰，唇周及指端發(fā)紺，四肢厥冷，皮膚呈花紋，血壓下降，甚至不可測出。腦膜刺激征缺如。腦脊液大多清亮，細(xì)胞數(shù)正常或輕度增加，血培養(yǎng)常為陽性。

2）腦膜腦炎型：亦多見于兒童。除具有嚴(yán)重的中毒癥狀外，患者劇烈頭痛、嘔吐，精神極度萎靡，頻繁驚厥，迅速陷入昏迷。部分患者出現(xiàn)腦疝，甚者出現(xiàn)呼吸衰竭。

3）混合型：是本病最嚴(yán)重的一型，病死率常高，兼有前兩種暴發(fā)型的臨床表現(xiàn)，常同時或先后出現(xiàn)。

4.診斷　主要依據(jù)流行病學(xué)資料（冬春季發(fā)病，兒童多見）、臨床癥狀（劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚黏膜瘀點）、體征（腦膜刺激征）和實驗室檢查（白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞明顯升高）及細(xì)菌性腦脊液改變（顱壓升高，腦脊液外觀渾濁，以多核細(xì)胞為主，蛋白質(zhì)含量增高，糖和氯化物降低），細(xì)菌學(xué)檢查陽性即可確診。

5.治療

（1）一般治療：住院隔離治療。密切監(jiān)護(hù)，保證足夠液體量及電解質(zhì)。

（2）病原治療：青霉素G（首選）；氯霉素；頭孢霉素三代等。

（3）對癥治療：物理降溫及退熱藥物；如有顱壓升高，可用20%甘露醇靜脈快速滴注。

（4）暴發(fā)型敗血癥的治療：大劑量青霉素鈉鹽靜脈滴注，借以迅速控制敗血癥。亦可應(yīng)用氯霉素，但不宜應(yīng)用磺胺；抗休克治療。

【進(jìn)階攻略】

該知識點每年必考，可以單獨考核，也可以與乙腦進(jìn)行鑒別考核，?？键c如下：

主要臨床表現(xiàn)是突發(fā)高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚黏膜瘀點和腦膜刺激征，嚴(yán)重者可有敗血癥休克及腦實質(zhì)損傷，腦脊液呈化膿性改變，好發(fā)于冬春季，兒童發(fā)病率高。盡早足量應(yīng)用細(xì)菌敏感并能透過血腦屏障的殺菌藥物，青霉素對腦膜炎球菌高度敏感，尚未出現(xiàn)耐藥，作為首選藥。此外，氯霉素通過血腦屏障較為容易，但使用時需要注意其對骨髓造血功能的抑制，頭孢菌素與青霉素療效相似，用于不適合青霉素或氯霉素治療的患者。

【易錯易混辨析】

流腦是化膿性腦膜炎的一種，其他細(xì)菌引起化膿性腦膜炎一般無流行趨勢，皮疹甚少見，然而，它們的預(yù)后較流腦為差，腦脊液直接涂片尋找病原菌是最有效而簡便的鑒別方法。

【知識點隨手練】

一、A1型選擇題

1.暴發(fā)型流腦休克型治療哪項是錯誤的

A.控制感染

B.控制DIC

C.糾正休克

D.冬眠療法

E.禁用腎上腺皮質(zhì)激素

2.流行性腦脊髓膜炎敗血癥期患者皮膚瘀點的主要病理基礎(chǔ)是

A.血管脆性增強(qiáng)

B.播散性血管內(nèi)凝血（DIC）

C.血小板減少

D.小血管炎致局部壞死及栓塞

E.凝血功能障礙

二、A2型選擇題

1.9歲，學(xué)生，1月底因突起高熱、劇烈頭痛、惡心伴非噴射性嘔吐.1次入院。：體檢：神清，全身皮膚散在瘀點、瘀斑，頸項抵抗，心率120次/分，兩肺無異常，腹軟無壓痛?；灆z查：血白細(xì)胞計數(shù)20×109/L，中性粒細(xì)胞0.89，淋巴細(xì)胞0.05，單核細(xì)胞0.06。最可能的診斷是

A.傷寒

B.流行性腦脊髓膜炎

C.結(jié)核性腦膜炎

D.流行性乙型腦炎

E.病毒性腦炎

三、A3/4型選擇題

女孩，7歲，高熱12小時，伴有頭痛、關(guān)節(jié)痛、嘔吐。體檢：表情呆鈍，面色青灰，全身散在出血點，頸抵抗不明顯，血壓9/6kPa，腦脊液細(xì)胞數(shù)160×106/L，蛋白微量，糖2.24mmol/L，氯化物101mmol/L。

1.該患兒目前最有可能的診斷是

A.流行性出血熱

B.流行性腦脊髓膜炎

C.敗血癥

D.血小板減少性紫癜

E.結(jié)核性腦膜炎

2.下列哪項最有助于本病的快速診斷

A.血培養(yǎng)

B.皮膚瘀斑涂片找菌落

C.血清中抗原檢測

D.腦脊液抗原檢測

E.腦脊液找細(xì)菌

【知識點隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.E

【答案解析】暴發(fā)型流腦休克型的治療很困難。死亡率很高，在治療時臨床常短期內(nèi)在抗生素充足治療的前提下給予腎上腺皮質(zhì)激素，有抗炎癥、抗休克和減輕腦水腫的作用，因此答案是E。其余治療措施均是正確的。

2.D

【答案解析】流行性腦脊髓膜炎簡稱流腦，是由腦膜炎雙球菌引起的化膿性腦膜炎。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，頭痛，嘔吐，皮膚、黏膜瘀點、瘀斑及頸項強(qiáng)直等腦膜刺激征。流行性腦脊髓膜炎敗血癥期時，細(xì)菌侵及血管內(nèi)皮細(xì)胞，并釋放內(nèi)毒素，作用于小血管和毛細(xì)血管，引起局部出血、壞死、細(xì)胞浸潤和栓塞，臨床出現(xiàn)皮膚瘀點。故選D。

二、A2型選擇題

1.B

【答案解析】流行性腦脊髓膜炎流行季節(jié)為冬春季，兒童多見，臨床表現(xiàn)為：突發(fā)高熱，劇烈頭痛，嘔吐，皮膚、黏膜瘀點，腦膜炎刺激征陽性等。血象白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞均升高，所以最可能的診斷是流行性腦脊髓膜炎。流行性乙型腦炎為蚊子傳播的疾病，有很強(qiáng)的流行季節(jié)，好發(fā)于夏秋季。結(jié)核性腦膜炎血象中是以單核細(xì)胞升高為主的。病毒性腦炎白細(xì)胞計數(shù)不升高。故A、C、D、E均可排除。故選B。

三、A3/4型選擇題

1.B

2.B

【答案解析】流行性腦脊髓膜炎患兒一般有上呼吸道感染病史，細(xì)菌就進(jìn)入血液循環(huán)，形成菌血癥。這時表現(xiàn)為高熱、惡心、嘔吐，皮膚出現(xiàn)瘀點、瘀斑，主要分布于肩、肘、臀等易于受壓的部位。病原菌最終可侵及腦膜，發(fā)展成腦膜炎，出現(xiàn)腦膜刺激征和顱內(nèi)壓增高。細(xì)菌學(xué)檢查皮膚瘀點涂片找到病原菌，即可診斷。這是快速診斷最簡單方法。

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