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心血管系統(tǒng)——主動脈瓣狹窄的治療

【考頻指數(shù)】★★★

【考點精講】

主動脈瓣狹窄治療

1.內科治療

（1）預防感染性心內膜炎；

（2）無癥狀者定期復查；

（3）心房顫動患者需要抗凝；

（4）心絞痛慎用硝酸酯類藥物；

（5）小心使用洋地黃和利尿劑；過度利尿可因低血容量致左室舒張末壓降低和心排血量減少，發(fā)生直立性低血壓，故應小劑量應用利尿劑；

（6）避免使用作用于小動脈的血管擴張劑，以防血壓過低；

（7）β受體阻滯劑也應該避免使用。

2.外科治療：重度主動脈瓣狹窄患者伴以下情況之一者推薦主動脈瓣置換手術：①有主動脈瓣狹窄相關癥狀；②無癥狀，但符合以下條件之一者：LVEF＜50%并排除其他原因所致；或運動試驗顯示與主動脈瓣狹窄明確相關的癥狀或出現(xiàn)血壓下降；或為極重度主動脈瓣狹窄（跨瓣峰流速＞5.5m/s）；或伴嚴重瓣膜鈣化且跨瓣流速峰值增加≥0.3m/（s·年）；③中、重度主動脈瓣狹窄并需接受冠狀動脈搭橋、升主動脈或其他瓣膜手術。

3.介入治療：

（1）球囊瓣膜成形術：少用。

（2）經(jīng)導管主動脈瓣置換術（TAVI）：主要用于因嚴重并發(fā)癥而不適合常規(guī)手術的有癥狀的重度主動脈瓣狹窄患者。

【進階攻略】

該知識點重點掌握內科治療的適應證和用藥禁忌；外科治療上推薦使用主動脈瓣置換手術，需掌握手術的適應證；其他的內容熟悉，考試主要為A型題，基本上每兩年考一次。

【易錯易混辨析】

二尖瓣狹窄外科治療主要為二尖瓣瓣膜修補術和置換術。

主動脈狹窄重度時可使用主動脈瓣置換還可以介入治療。

【知識點隨手練】

一、A1型選擇題

1.勞累時有心絞痛及暈厥發(fā)作的主動脈瓣狹窄患者首選治療為

A.靜脈滴注硝酸甘油

B.強心

C.利尿

D.主動脈瓣球囊成形術

E.主動脈瓣瓣膜置換術

二、A2型選擇題

1.患者女性，68歲。因咳嗽，咳黃痰3天就診，查體發(fā)現(xiàn)主動脈瓣區(qū)粗糙的收縮期雜音。超聲心動圖示主動脈瓣狹窄，左室射血分數(shù)0.55，心電圖檢查正常。下列處理措施不正確的是

A.化痰藥物

B.血管緊張素轉換酶抑制劑

C.定期做超聲心動圖

D.抗生素

E.胸部X線檢查

三、A3/4型選擇題

男性，21歲。近半年來反復心悸、胸痛、勞力性呼吸困難。時有頭暈或短暫神志喪失。體檢發(fā)現(xiàn)：心臟輕度增大，心尖部有2級收縮期雜音和第四心音，胸骨左緣第3——4肋間聞及較粗糙的噴射性收縮期雜音。

1.最可能的診斷是

A.冠心病心絞痛

B.二尖瓣關閉不全

C.主動脈瓣狹窄

D.肥厚型梗阻性心肌病

E.病毒性心肌炎

2.應選用的藥物是

A.地高辛

B.硝酸甘油

C.普萘洛爾（心得安）

D.卡托普利

E.氫氯噻嗪

3.最有價值的診斷方法是

A.胸部X線攝片

B.心電圖

C.超聲心動圖

D.心臟核素檢查

E.冠狀動脈造影

【知識點隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.B

【答案解析】主動脈瓣狹窄內科治療僅限于并發(fā)癥和對癥治療，但需定期復查。ACEI制劑擴張動脈，可降低外周阻力。而主動脈瓣狹窄患者心排血量低，如應用ACEI類，會導致血壓下降?；颊呖人?、咳黃痰，故應做胸部X線檢查以明確是否存在肺部感染，對癥給予抗菌素、化痰藥物是非常必要的。

二、A2型選擇題

1.C

【答案解析】血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）類藥物有明顯的降壓作用，患者本身就主動脈瓣狹窄，使用ACEI類藥物有致收縮壓降低而暈厥的危險。且ACEI類藥物有干咳的不良反應，使用ACEI類藥物可加重患者咳嗽癥狀。故該患者應用血管緊張素轉換酶抑制劑不恰當故選C。

三、A3/4型選擇題

1.C

【答案解析】主動脈瓣狹窄的典型癥狀有：勞力性呼吸困難、心絞痛、暈厥。心臟聽診典型的雜音為：在第一心音稍后或緊隨噴射音開始，止于第二心音前，為吹風樣、粗糙、遞增一遞減型，在胸骨右緣第2或左緣第3肋間最響，向頸動脈、胸骨左下緣和心尖區(qū)傳導，常伴震顫。患者的病史、臨床表現(xiàn)符合主動脈瓣狹窄，故最可能的診斷為主動脈瓣狹窄。

2.A

【答案解析】患者的病史、臨床表現(xiàn)符合主動脈瓣狹窄，故最可能的診斷為主動脈瓣狹窄。目前患者出現(xiàn)勞力性呼吸困難，為晚期肺淤血的癥狀，說明已有心力衰竭，治療可用洋地黃類藥物。因此應選用地高辛治療。

3.C

【答案解析】超聲心動圖可以直接觀察心臟與大血管的結構形態(tài)與搏動情況，了解房室收縮、舒張下瓣膜關閉開放活動規(guī)律，在臨床中具有重要價值。由于超聲心動圖對診斷心臟疾病提供了直觀的、動態(tài)的、連續(xù)的觀察，對某些心臟疾病的準確性較高，且對病人是無損傷和無痛苦的，故是目前心臟疾病輔助診斷的重要手段。對于主動脈瓣狹窄，超聲心動圖下可直接觀察瓣膜狹窄的情況以及各房室的收縮、舒張情況。

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