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心血管系統(tǒng)——自體瓣膜感染性心內(nèi)膜炎的并發(fā)癥和防治原則

【考頻指數(shù)】★★★

【考點精講】

1.自體瓣膜感染性心內(nèi)膜炎的并發(fā)癥

（1）心臟：

①心力衰竭：為最常見并發(fā)癥，主要由瓣膜關(guān)閉不全所致，主動脈瓣受損者最常發(fā)生（75%）；是亞急性感染性心內(nèi)膜炎最常見的死亡原因；

②心肌膿腫：常見于急性患者，可致房室和室內(nèi)傳導阻滯；

③急性心肌梗死：大多由冠狀動脈栓塞引起，以主動脈瓣感染時多見；

④化膿性心包炎：不多見，主要發(fā)生于急性患者；

⑤心肌炎。

（2）細菌性動脈瘤：多見于亞急性者。受累動脈依次為近端主動脈、腦、內(nèi)臟和四肢。

（3）轉(zhuǎn)移性膿腫：急性IE多見，亞急性者少見，常發(fā)生于肝、脾、骨骼和神經(jīng)系統(tǒng)。

（4）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：①腦栓塞：占其中1/2，大腦中動脈及其分支最常受累；②腦細菌性動脈瘤：除非破裂出血，多無癥狀；③腦出血：由腦栓塞或細菌性動脈瘤破裂所致；④中毒性腦?。嚎捎心X膜刺激征；⑤腦膿腫；⑥化膿性腦膜炎：不常見。后三種情況主要見于急性患者，尤其是金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎。

（5）腎：大多有腎損害：①腎栓塞和腎梗死：在急性多見；②免疫復合物所致局灶性和彌漫性腎小球性腎炎：常見于亞急性，后者可致腎衰竭；③腎膿腫：不多見。

2.治療原則

（1）抗生素治療：是最重要的治療措施。用藥原則為：①早期應(yīng)用；②充分用藥；③靜脈用藥為主；④病原微生物不明時，急性者選用針對金黃色葡萄球菌、鏈球菌和革蘭陰性桿菌均有效的廣譜抗生素，亞急性者選用針對大多數(shù)鏈球菌（包括腸球菌）的抗生素；⑤已分離出病原微生物時，應(yīng)根據(jù)致病微生物對藥物的敏感程度選擇抗微生物藥物。

1）經(jīng)驗性治療：在病原微生物尚未培養(yǎng)出時采用

①急性SIE用萘夫西林靜注或靜滴，加氨芐西林靜注或靜滴，或加慶大霉素；

②亞急性者按照常見的致病鏈球菌，選用以青霉素為主（320萬——400萬U，每4——6小時1次），加用慶大霉素。一旦鑒定出致病菌，應(yīng)根據(jù)藥物敏感試驗作相應(yīng)調(diào)整。

2）已知致病微生物的治療

①草綠色鏈球菌、牛鏈球菌等對青霉素敏感：首選青霉素1200萬——1800萬U/d分次靜滴）療程至少4周。無腎功能衰竭或第八對腦神經(jīng)損害或嚴重合并癥時，可以青霉素加慶大霉素聯(lián)合用藥。如對青霉素和頭孢菌素過敏，可用萬古霉素靜滴15mg/kg·d，分兩次靜滴，共4周。

②對青霉素耐藥的鏈球菌可選用：青霉素+慶大霉素；萬古霉素。

③腸球菌性心內(nèi)膜炎：青霉素+慶大霉素：氨芐西林加慶大霉素靜滴；效果不佳或不能耐受時，改用萬古霉素。療程4——6周。

④金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌：萘夫西林或苯唑西林靜滴，共4——6周；如對青霉素和頭孢菌素過敏或無效者，用頭孢唑林鈉。仍然無效可用萬古霉素4——6周。

⑤其他細菌：革蘭陰性桿菌感染用氨芐西林，或頭孢噻肟，或頭孢他啶；環(huán)丙沙星靜滴。

⑥真菌感染可用兩性霉素B。

（2）外科治療：采用人工瓣膜置換術(shù)。其適應(yīng)證為：

1）心力衰竭；

2）未控制的感染；

3）預防栓塞。

【進階攻略】

并發(fā)癥需掌握最常見的、也是最容易導致死亡的是心力衰竭；神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)需要掌握常見腦栓塞；其他的并發(fā)癥需要熟悉。

治療方面，抗生素的治療是重點，其治療原則和經(jīng)驗性治療是最常考核的點；其他治療方案熟悉即可。

此部分內(nèi)容常在病例題中考查。

【易錯易混辨析】

亞急性者按照常見的致病鏈球菌，選用以青霉素為主，加用慶大霉素。一旦鑒定出致病菌，應(yīng)根據(jù)藥物敏感試驗作相應(yīng)調(diào)整。

【知識點隨手練】

一、A1型選擇題

1.感染性心內(nèi)膜炎最常見的并發(fā)癥是

A.心力衰竭

B.心肌膿腫

C.急性心肌梗死

D.化膿性心包炎

E.轉(zhuǎn)移性膿腫

2.關(guān)于動脈栓塞的描述，正確的是

A栓子多為肺源性

B.栓子多為心源性

C.栓子多為血管源性

D.栓子多來自動脈穿刺損傷處

E.栓塞部位上肢較下肢多見

二、A2型選擇題

1.男，58歲，因右下肢劇烈疼痛、麻木、發(fā)涼、蒼白6小時就診。既往有多年房顫病史，最可能的診斷是

A.血管閉塞性脈管史

B.動脈硬化性閉塞癥

C.動脈栓塞

D.雷諾氏病

E.深靜脈血栓形成

2.10歲男孩，因發(fā)熱，關(guān)節(jié)腫痛，皮膚出現(xiàn)環(huán)形紅斑，心率增快出現(xiàn)奔馬律，血沉增快。經(jīng)治療，上述癥狀、體征消失后。需繼發(fā)性預防的方法是

A.避免關(guān)節(jié)損傷

B.忌海鮮

C.減少體育運動

D.長效青霉素肌注

E.激素吸入維持

【知識點隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.E

【答案解析】亞急性感染性心內(nèi)膜炎不同于其他感染性疾病，致病微生物在贅生物內(nèi)有極高濃度，且處于低代謝活性狀態(tài)，從而躲避了機體防御系統(tǒng)對其的殺傷，所以應(yīng)早期治療，應(yīng)用殺菌抗生素，采用靜脈給藥方式，療程要長，約6——8周，所以題中所列前四項均是亞急性感染性心內(nèi)膜炎應(yīng)用抗生素的原則，開始是經(jīng)驗用抗生素，不必等分離出病原微生物才開始治療。

2.B

【答案解析】栓子來源：1）心源性：風心、冠心等的心室壁血栓脫落。2）血管源性：動脈瘤內(nèi)血栓、動脈粥樣斑塊脫落。3）醫(yī)源性：穿刺導管折斷、內(nèi)膜損傷繼發(fā)血栓。其中以心源性最多見。

二、A2型選擇題

1.A

【答案解析】心力衰竭為最常見并發(fā)癥，主要由瓣膜關(guān)閉不全所致，主動脈瓣受損者最常發(fā)生。

2.D

【答案解析】患者男性兒童，有發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛、皮膚出現(xiàn)Janeway損害、心率增快、心臟雜音、血沉增快，應(yīng)考慮感染性心內(nèi)膜炎，最重要的預防和治療措施為敏感抗生素治療。

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