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    2020年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師筆試考試【消化系統(tǒng)】“潰瘍性結(jié)腸炎的輔助檢查”知識點

    2020-08-13 15:24 醫(yī)學教育網(wǎng)
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    消化系統(tǒng)-潰瘍性結(jié)腸炎的輔助檢查、診斷及治療

    【考頻指數(shù)】★★★★

    【考點精講】

    1.潰瘍性結(jié)腸炎的輔助檢查

    (1)X線鋇劑灌腸檢查,不作為首選檢查手段,表現(xiàn)為:

    ①黏膜粗亂和(或)顆粒樣改變。

    ②多發(fā)性淺潰瘍,表現(xiàn)為管壁邊緣毛糙呈毛刺狀或鋸齒狀,可見小龕影??捎醒装Y性息肉而表現(xiàn)為多個小的充盈缺損。

    ③結(jié)腸袋消失,腸壁變硬,腸管縮短、變細,可呈鉛管狀。

    (2)結(jié)腸鏡檢查:是本病診斷與鑒別診斷的最重要手段之一。

    1)黏膜粗糙呈細顆粒狀,彌漫性充血、水腫,血管紋理模糊,質(zhì)脆、出血,可附有膿性分泌物。

    2)病變明顯處見彌漫性糜爛或多發(fā)性淺潰瘍。

    3)慢性病變見假息肉及橋狀黏膜,結(jié)腸袋變鈍或消失。

    4)黏膜組織學活檢:組織學見彌漫性炎細胞浸潤?;顒悠冢罕砻婷訝€、潰瘍、隱窩炎、隱窩膿腫。慢性期:隱窩結(jié)構(gòu)紊亂、杯狀細胞減少。

    (3)血沉加快和CRP增高是活動期的標志。

    (4)糞便檢查

    ①肉眼觀:常有黏液膿血。

    ②顯微鏡檢:見紅細胞和膿細胞。

    ③糞便病原學檢查:是本病診斷的一個重要步驟,目的是要排除感染性結(jié)腸炎,需反復多次進行(至少連續(xù)3次)。

    2.診斷:(1)慢性腹瀉+黏液膿血便+腹痛+在排除各種感染的基礎(chǔ)上,具有結(jié)腸鏡檢查重要改變中至少1項及黏膜活檢組織學所見。

    (2)臨床表現(xiàn)不典型,但有典型結(jié)腸鏡檢查表現(xiàn)及黏膜活檢組織學(或X線鋇劑灌腸檢查表現(xiàn))。

    (3)癥狀典型但無典型X線或結(jié)腸鏡表現(xiàn)列為疑診。

    3.鑒別診斷

    (1)結(jié)腸的感染性疾病:做細菌學檢查以排除菌痢或其他細菌感染。

    (2)阿米巴腸炎:在潰瘍表面的分泌物或病人的新鮮糞便中,可以找到溶組織阿米巴的滋養(yǎng)體或包囊。

    (3)腸易激綜合征:糞便不會帶血,結(jié)腸鏡和影像檢查可以鑒別。

    (4)缺血性結(jié)腸炎:一般發(fā)生于年齡較大者,起病急,病程短,一般不累及直腸,而直腸是潰瘍性結(jié)腸炎的好發(fā)部位。

    (5)結(jié)腸Crohn?。?/p>

    ①癥狀

    潰瘍性結(jié)腸炎——膿血便多見;

    結(jié)腸克羅恩病——有腹瀉,但膿血便少見。

    ②病變分布

    潰瘍性結(jié)腸炎——連續(xù)性;

    結(jié)腸克羅恩病——節(jié)段性。

    ③肛門周圍病變

    潰瘍性結(jié)腸炎——少見;

    結(jié)腸克羅恩病——常見。

    ④直腸受累

    潰瘍性結(jié)腸炎——絕大多數(shù)受累;

    結(jié)腸克羅恩病——少見。

    ⑤末段回腸受累

    潰瘍性結(jié)腸炎——罕見;

    結(jié)腸克羅恩病——多見。

    ⑥腸腔狹窄

    潰瘍性結(jié)腸炎——少見,中心性;

    結(jié)腸克羅恩病——多見,偏心性。

    ⑦瘺管形成

    潰瘍性結(jié)腸炎——罕見;

    結(jié)腸克羅恩病——多見。

    ⑧內(nèi)鏡表現(xiàn)

    潰瘍性結(jié)腸炎——潰瘍淺,黏膜彌漫性充血水腫,顆粒狀,脆性增加;

    結(jié)腸克羅恩病——縱行潰瘍,伴周圍黏膜正?;蝙Z卵石樣改變裂隙狀潰瘍、上皮樣肉芽腫。

    ⑨組織學特征

    潰瘍性結(jié)腸炎——固有膜彌漫性炎癥、隱窩膿腫、隱窩結(jié)構(gòu)明顯異常、杯狀細胞減少;

    結(jié)腸克羅恩病——縱行潰瘍,伴周圍黏膜正?;蝙Z卵石樣改變。

    (6)大腸癌:多見于中年以后,結(jié)腸鏡與X線鋇劑灌腸對鑒別有價值,需注意潰瘍性結(jié)腸炎亦可引起癌變。

    4.潰瘍性結(jié)腸炎的治療

    一般治療:休息、進流質(zhì)、易消化富營養(yǎng)飲食,補充多種維生素。貧血嚴重者可輸血,腹瀉嚴重者應(yīng)補液,糾正電解質(zhì)紊亂。

    藥物治療:

    (1)氨基水楊酸制劑

    1)5-氨基水楊酸(5-ASA)——適用于輕、中型患者或重型經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療緩解者。

    2)柳氮磺吡啶(SASP)與5-ASA療效相當,也是治療本病的常用藥物。

    (2)糖皮質(zhì)激素:

    適用于對氨基水楊酸制劑療效不佳的輕、中型患者,尤其適用于重型活動期患者及急性暴發(fā)型患者。

    (3)免疫抑制劑:

    ①硫唑嘌呤或巰嘌呤——對激素治療效果不佳或?qū)に匾蕾嚨穆猿掷m(xù)型病例,加用這類藥物后可逐漸減少激素用量甚至停用。

    ②環(huán)孢素:靜脈滴注,可暫時緩解,避免急診手術(shù)。

    外科治療:腸穿孔、嚴重出血、腸梗阻、癌變、多發(fā)性息肉、中毒性巨結(jié)腸、結(jié)腸周圍膿腫或瘺管形成可手術(shù)治療。

    【進階攻略】

    該知識點考核點主要集中在鑒別診斷,每年必考,貫穿在腸道疾病的大部分考點中,只有明確了診斷,才能進一步確定輔助檢查、治療等。治療是整個潰瘍性結(jié)腸炎最重要的考點,尤其是藥物治療的適應(yīng)證,每年必考1——2分??荚囶}型多樣化,病例分析串題多結(jié)合前幾個知識點共同考察。

    【易錯易混辨析】

    潰瘍性結(jié)腸炎腸梗阻少見;

    克羅恩病腸梗阻多見。

    【知識點隨手練】

    一、A1型選擇題

    1.潰瘍性結(jié)腸炎明確診斷最有意義的檢查是

    A.大便培養(yǎng)

    B.大便常規(guī)檢查

    C.大便隱血檢查

    D.鋇灌腸造影檢查

    E.結(jié)腸鏡檢查

    2.有關(guān)糖皮質(zhì)激素治療潰瘍性結(jié)腸炎的說法中,正確的是

    A.柳氮磺吡啶治療無效時應(yīng)用激素治療效果亦差

    B.特別適合于重型活動性潰瘍性結(jié)腸炎

    C.可用于灌腸治療

    D.不可與柳氮磺吡啶聯(lián)合治療

    E.可以作為試驗性治療用于潰瘍性結(jié)腸炎的鑒別診斷

    3.下列不是潰瘍性結(jié)腸炎緊急手術(shù)指征的為

    A.并發(fā)大出血

    B.腸穿孔

    C.重型患者

    D.合并中毒性巨結(jié)腸內(nèi)科治療無效伴有嚴重毒血癥患者

    E.并發(fā)結(jié)腸癌

    二、A2型選擇題

    1.男,25歲。反復腹痛、腹瀉、便血10個月。近日加重伴發(fā)熱,體溫39℃,1天前因腹痛肌注阿托品治療6小時后腹脹明顯。查體:70/50mmHg,心率120次/分。最可能出現(xiàn)的情況是

    A.腸套疊

    B.腸穿孔

    C.腸梗阻

    D.腸出血

    E.中毒性巨結(jié)腸

    2.30歲男性農(nóng)民,腹痛、腹瀉半個月,大便4——8次/天,便量多,為暗紅色,有腥臭味,肉眼可見血液及黏液,患者無發(fā)熱;左下腹隱痛,大便鏡檢:WBC 10——15個/HP,RBC滿視野,該患者最可能的診斷是

    A.細菌性痢疾

    B.腸傷寒合并腸出血

    C.阿米巴痢疾

    D.潰瘍性結(jié)腸炎

    E.血吸蟲病

    3.男性,30歲,近5年腹瀉,多次細菌培養(yǎng)陰性,結(jié)腸鏡檢查見直腸乙狀結(jié)腸黏膜血管紋理模糊,黏膜細顆粒狀,Hb 110g/L,下面哪項治療是適當?shù)?/p>

    A.禁食

    B.靜脈高營養(yǎng)

    C.輸血

    D.腎上腺糖皮質(zhì)激素

    E.水楊酸制劑

    【知識點隨手練參考答案及解析】

    一、A1型選擇題

    1.E

    【答案解析】潰瘍性結(jié)腸炎的診斷:

    (1)慢性腹瀉+黏液膿血便+腹痛+在排除各種感染的基礎(chǔ)上,具有結(jié)腸鏡檢查重要改變中至少1項及黏膜活檢組織學所見。

    (2)臨床表現(xiàn)不典型,但有典型結(jié)腸鏡檢查表現(xiàn)及黏膜活檢組織學(或X線鋇劑灌腸檢查表現(xiàn))。

    2.B

    【答案解析】糖皮質(zhì)激素對急性發(fā)作期的潰瘍性結(jié)腸炎有較好療效,適用于對柳氮磺吡啶療效不佳的輕、中型患者,特別適用于重型活動性及急性暴發(fā)型潰瘍性結(jié)腸炎,不用于灌腸治療,現(xiàn)在專有在腸道局部起作用的新型糖皮質(zhì)激素如布地奈德,可與柳氮磺吡啶聯(lián)合治療,但不用作試驗性治療,所以答案是B。

    3.E

    【答案解析】按照手術(shù)的時限性,外科手術(shù)可分為三種:①急癥手術(shù):外傷性腸破裂等需在最短時間內(nèi)進行必要的準備,即迅速實施手術(shù)。②限期手術(shù):如各種惡性腫瘤根除術(shù),手術(shù)時間應(yīng)有一定限度,不宜延遲過久,而應(yīng)在盡可能短的時間內(nèi)做好術(shù)前準備;甲狀腺功能亢進癥切除術(shù)等。③擇期手術(shù):可在充分的術(shù)前準備后選擇合適時機進行手術(shù),如良性腫瘤切除術(shù)及腹股溝疝修補術(shù)等。

    二、A2型選擇題

    1.E

    【答案解析】中毒性巨結(jié)腸是潰瘍性結(jié)腸炎常見的并發(fā)癥,多發(fā)生在暴發(fā)型或重癥潰瘍性結(jié)腸炎患者,常因低鉀、鋇劑灌腸、接受膽堿能受體拮抗劑或阿片類制劑而誘發(fā)。

    2.D

    【答案解析】該青年男性農(nóng)民半個月腹痛,伴黏液血便,無發(fā)熱,左下腹腹痛,鏡檢大便有紅、白細胞,根據(jù)病史和化驗最可能的診斷是潰瘍性結(jié)腸炎,其他均可能性小。

    3.E

    【答案解析】柳氮磺胺吡啶常用——適用于輕、中型患者或重型經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療緩解者。若過敏可以選用美沙拉嗪、奧沙拉嗪。

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