報(bào)考單位

身份證號(hào)

現(xiàn)居住地

省    市   縣（區(qū)）

具體門(mén)牌號(hào)：

本人承諾事項(xiàng)如下

1、本人沒(méi)有被診斷為新冠肺炎確診病例、無(wú)癥狀感染者或疑似病例;

2、本人沒(méi)有與新冠肺炎確診病例、無(wú)癥狀感染者或疑似病例密切接觸；

3、本人過(guò)去14天沒(méi)有與來(lái)自疫情中、高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)人員有密切接觸;

4、本人過(guò)去14天沒(méi)有去過(guò)疫情中、高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū);

5、本人目前沒(méi)有發(fā)熱、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹瀉等癥狀；

6、本人需要說(shuō)明的情況：

本人對(duì)以上提供的健康相關(guān)信息的真實(shí)性負(fù)責(zé)，如因信息不實(shí)引起疫情傳播和擴(kuò)散，愿承擔(dān)由此帶來(lái)的全部法律責(zé)任。

承諾人（本人簽字）:

醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章：

年   月   日