男性,46歲,腹脹半年,加重伴雙下肢水腫1個(gè)月
患者半年前開始出現(xiàn)腹脹,勞累后明顯,偶有心悸、胸悶,乏力,未診治。近1個(gè)月上述癥狀加重,并出現(xiàn)雙下肢水腫,于門診就診,發(fā)病以來食欲減退,大便不成形,尿色黃,近3天尿量為500ml/日,體重?zé)o明顯變化。既往2年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)“脂肪肝”,未治療。否認(rèn)傳染性疾病史,無外傷手術(shù)史,大量飲酒25年,不吸煙,否認(rèn)遺傳病家族史。
查體:T 35.8℃,P 80次/分,R 22次/分,BP 130/70mmHg,神志清楚,慢性病容,面部可見皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張,淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音,心界不大,心率80次/分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音,全腹膨隆,無壓痛及反跳痛,肝脾觸診不滿意,液波震顫(+),雙下肢凹陷性水腫。
實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):Hb 90g/L ,RBC 3.1×1012/L,WBC 11.9×109/L ,N 0.58, Plt 85×109/L,ALT 58U/L,AST 85U/L 總蛋白65g/L,白蛋白24g/L,Cr 110μmol/L。
評分標(biāo)準(zhǔn) 總分22分
一、初步診斷 (4分)
酒精性肝硬化失代償期(僅答“肝硬化”得2分)(3分)
腹水 (0.5分)
脾功能亢進(jìn) (0.5分)
二、診斷依據(jù)(初步診斷錯(cuò)誤,診斷依據(jù)不得分)5分
1.中年男性,慢性發(fā)病,有脂肪肝及長期大量飲酒史 (1分)
2.腹脹、乏力、食欲減退、尿量減少,雙下肢水腫 (1分)
3.慢性病容,可見皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張,全腹膨隆,腹部無壓痛及反跳痛,腹水征(+) (1.5分)
4.實(shí)驗(yàn)室檢查:血中性粒細(xì)胞比例正常,血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)減少。轉(zhuǎn)氨酶升高,白蛋白減少,白/球蛋白倒置(1.5分)
三、鑒別診斷 3分
1.其他病因?qū)е碌母斡不ㄈ绮《拘愿窝子不?,自身免疫性肝硬化?nbsp;(0.5分)
2.結(jié)核性腹膜炎 (0.5分)
3.心源性水腫 (1分)
4.腎性水腫 (0.5分)
5.布-加綜合征 (0.5分)
四、進(jìn)一步檢查(5分)
1.血脂、血電解質(zhì),凝血功能,肝炎病毒標(biāo)志物及自身抗體1分
2.腹部及血管B超或CT檢查 (1.5分)
3.腹腔穿刺,腹水常規(guī)、生化、ADA、病原學(xué)及細(xì)胞學(xué)檢查(1.5分)
4.心電圖及超聲心動圖檢查 (0.5分)
5.胃鏡檢查。(0.5分)
五、治療原則 (5分)
1.休息,戒酒,限鹽限水,避免粗糙及刺激性食物(0.5分)
2.輸注白蛋白 (1.5分)
3.聯(lián)合應(yīng)用排鉀及保鉀利尿劑 (1分)
4.酌情放腹水,維持水電解質(zhì)酸堿平衡 (1分)
5.應(yīng)用保肝及降門脈壓藥物 (1分)