換藥與拆線

換藥與拆線　是外科診療活動中最基礎(chǔ)的一項操作技能，通過對傷口的清洗，去除壞死組織、更換敷料等治療措施，能夠有效促進患者傷口愈合，待創(chuàng)面愈合良好時，去除保持皮膚張力的縫線，以利于局部組織完全恢復(fù)生理功能。

一、操作前準(zhǔn)備：

1.在換藥、拆線前，操作者要帶好帽子、口罩（頭發(fā)、鼻孔不外露），洗手；

2.囑患者取仰臥位，充分暴露傷口部位

以上步驟在考場中可以向考官進行口述。

3.物品準(zhǔn)備：

換藥與拆線時，需要準(zhǔn)備兩個治療碗，一個治療碗專用于盛無菌物品，內(nèi)裝：無菌鑷子兩把、剪刀、無菌紗布、碘伏棉球等；另一個專用于放置更換下來的敷料以及污物。

另外還需配齊的物品有：70%酒精、生理鹽水、雙氧水、醫(yī)用膠布等。

考試中，考生應(yīng)當(dāng)具備自行配齊上述物品的能力。

二、關(guān)鍵步驟講解

1.在換藥與拆線的過程中，需要準(zhǔn)備兩把無菌鑷子；一把鑷子僅用于傳遞治療碗中的清潔物品，另一把鑷子只用于接觸傷口；實際操作中應(yīng)當(dāng)注意，用于接觸傷口的鑷子，其尖端要始終保持向下；這樣做的目的是因為，接觸傷口的鑷子已經(jīng)被污染，其尖端若向上抬起，高于握持端時，尖端污染物的粉塵下落，會導(dǎo)致操作者手部污染，所以在整個操作中，接觸傷口的鑷子必須始終保持尖端向下。

三、視頻操作演示——換藥（以清潔傷口換藥為例）

操作前準(zhǔn)備：

1.物品準(zhǔn)備：拆線和換藥包、碘伏或70%酒精棉球，生理鹽水棉球、無菌紗布、膠布等。

2.操作者準(zhǔn)備：指甲修剪、戴好帽子、口罩，洗手。

操作步驟演示以閉合傷口（縫合傷口）換藥為例

囑患者取仰臥位，充分暴露傷口部位。打開換藥包，取酒精棉球或碘伏棉球。

用手移去外層敷料，將污敷料內(nèi)面向上，放在盛污物的治療碗或彎盤內(nèi)。

用鑷子或止血鉗輕輕揭去內(nèi)層敷料，如分泌物干結(jié)、黏著，可用生理鹽水潤濕后揭取，揭去時沿傷口長軸方向揭去。放置到污物碗中，內(nèi)側(cè)面向下。

拆除患者敷料后，需要觀察傷口情況：有無滲出物或皮膚紅腫。

用鑷子夾取70%酒精棉球（左手清潔鑷子夾取棉球，右側(cè)碰觸傷口的鑷子接棉球）由內(nèi)向外消毒傷口周圍皮膚，沿切口方向，范圍大約距傷口3～5cm，擦拭2到3遍。避免酒精液體進入傷口。若傷口有分泌物，可用生理鹽水棉球擦拭。

一把鑷子直接用于接觸傷口，另一把鑷子專用于傳遞換藥碗中清潔物品。

用鑷子夾取無菌紗布遮蓋傷口，距離切口邊緣3cm以上，下層紗布光滑面向下，上層紗布光滑面向上，一般8～12層紗布，貼膠布固定敷料，貼膠布方向應(yīng)與該處軀體運動方向垂直。

告知患者換藥結(jié)束，予以適當(dāng)衣物整理，遮擋住暴露軀體部分。

將敷料按指定醫(yī)療廢棄物區(qū)域丟棄。

收拾用物，換藥演示完畢。

四、注意事項：

拆除患者敷料后，需要觀察傷口情況；觀察時應(yīng)向考官口述以下內(nèi)容：

①觀察傷口有無合并感染，如：膿性分泌物、紅腫、壞死組織等；②有無新鮮肉芽組織生長，愈合情況是否良好；③傷口內(nèi)有無活動性出血等。

在拿治療碗時，雙手只能接觸碗的外側(cè)面，不能觸碰到治療碗的內(nèi)側(cè)面；

考試中，要看清題干給出的條件，區(qū)別換藥的傷口類型，是清潔傷口，普通感染傷口、還是特異性感染傷口；如果是清潔傷口，消毒、清洗后不需要再安放引流條；如果是感染傷口，在清洗、消毒完成后，需要用鹽水紗布條填塞敞開的創(chuàng)面，然后再覆蓋無菌敷料用膠布固定；若試題給出的是特異性感染傷口，如氣性壞疽的傷口，換藥中要注意一下幾點：①在操作前，除洗手、戴好帽子、口罩外，還要穿戴隔離衣；②使用碘伏棉球消毒時，是由外向內(nèi)進行；③消毒后要充分去除壞死組織，直到完全暴露創(chuàng)面；④清創(chuàng)后，要用雙氧水和生理鹽水反復(fù)沖洗；⑤再次使用碘伏棉球消毒傷口；⑥更換下來的敷料和污物要焚燒處理，器械要專門消毒。

若是合并有多處傷口的，應(yīng)先換無菌傷口，后換感染傷口

3.消毒過程中，若使用消毒液是70%酒精，要注意酒精對創(chuàng)面有很強的刺激性，所以一般僅用于對傷口周圍皮膚的消毒，不能直接擦拭傷口。

4.在使用膠布固定無菌敷料時，貼膠布的方向必須與患者肢體的長軸垂直。

五、傷口拆線關(guān)鍵步驟講解

傷口拆線時，無菌鑷子夾取的是線頭打結(jié)處，輕輕向上提拉，露出埋于皮膚下的縫線；在剪線時，剪線的部位應(yīng)選擇靠近線頭一側(cè)；若選擇縫線中點或者線頭的對側(cè)，再拉出縫線時，暴露于皮膚外污染的縫線將被拉過皮下，增加了感染機率，因此，剪線時，必須選擇靠近線頭一側(cè)。

剪線完成后，再用無菌鑷子抽出縫合線，注意：抽線的方向要朝向傷口側(cè)。

六、視頻操作演示——傷口拆線

囑患者取仰臥位，充分暴露傷口部位。打開拆線包，夾取碘伏棉球。

用手移去外層敷料，將污敷料內(nèi)面向上，放在盛污物的治療碗或彎盤內(nèi)。

用鑷子或止血鉗輕輕揭去內(nèi)層敷料，放置到污物碗中，內(nèi)側(cè)面向下。

用鑷子夾取碘伏棉球（用左手清潔鑷子夾取碘伏棉球，右側(cè)碰觸傷口的鑷子接碘伏棉球）由內(nèi)向外消毒傷口、縫線及針眼和周圍的皮膚，范圍3～5cm，擦拭2到3遍。

一把鑷子直接用于接觸傷口，另一把鑷子專用于傳遞換藥碗中清潔物品。

觀察傷口情況：傷口已愈合。

拆線時，左手用鑷子輕輕提起線結(jié)，使原來在皮下的一小部分縫線露出，然后右手執(zhí)剪刀，貼著皮膚將新露出的縫線段予以剪斷。

線被剪斷后，左手持鑷隨即將縫線朝向剪斷縫線的一側(cè)抽出，注意動作輕柔。

拆線后，重新消毒傷口一次，然后用紗布覆蓋，膠布固定。貼膠布方向，與肢體或軀干長軸垂直，長短適宜。

告知患者拆線結(jié)束，予以適當(dāng)衣物整理，遮擋住暴露軀體部分。

將敷料按指定醫(yī)療廢棄物區(qū)域丟棄。

拆線操作完畢。

注意事項：

1.拆線時間根據(jù)縫合部位和手術(shù)方式?jīng)Q定，一般頭、面、頸部傷口4～5天拆線，胸、上腹部、背部、臀部傷口7～9天拆線，腋下、下腹部、會陰部傷口6～7天拆線，四肢近關(guān)節(jié)傷口10～12天拆線，減張縫合傷口需14天拆線。

2.遇到下列情況，應(yīng)考慮延遲拆線：①嚴(yán)重貧血、消瘦、惡病質(zhì)者；②嚴(yán)重失水或水、電解質(zhì)代謝紊亂尚未糾正者；③年老體弱及嬰幼兒病人傷口愈合不良者；④伴有呼吸道感染，咳嗽癥狀沒有控制的胸腹部傷口；⑤切口局部水腫明顯且持續(xù)時間較長者。

3.拆線時最好用剪尖剪斷縫合線，可避免因過分牽引縫合線而導(dǎo)致疼痛和移動縫線致局部感染。

4.拆線后1～2天應(yīng)觀察傷口情況，是否有傷口裂開，如傷口愈合不良或裂開者，可用蝶形膠布牽拉和保護傷口至傷口愈合。

常見考官提問：

1.肥胖患者手術(shù)后出現(xiàn)滲液，可能原因是什么？

答：可能是切口感染或脂肪液化。

2.手術(shù)切口一般分為哪幾類？

答：手術(shù)切口一般分為三類：Ⅰ類切口為清潔切口、Ⅱ類切口為“可能污染切口”和Ⅲ類切口為污染切口。

3.健康肉芽組織的特點有哪些？

答：健康肉芽組織呈現(xiàn)粉紅或紅色，顆粒較小、均勻，分泌物少，觸之易出血。

4.若創(chuàng)面肉芽出現(xiàn)水腫，需用3%～5%鹽水濕敷，理由是什么？

答：3%～5%的鹽水是高滲鹽水，利用高滲鹽水濕敷，可以減輕肉芽水腫。

5.換藥中發(fā)現(xiàn)傷口的肉芽過度生長，應(yīng)如何處理？

答：可將其剪除，再用生理鹽水棉球擦拭，壓迫止血。也可用硝酸銀溶液燒灼，再用生理鹽水擦拭。

6.氣性壞疽切口換藥，需要注意什么？

答：換藥時要注意隔離，換藥后必須焚毀污物，器械特殊消毒。

7.換藥時發(fā)現(xiàn)傷口周圍皮膚輕度紅腫，可以用70%的酒精紗布濕敷嗎？

答：可以。

8.拆線時為什么要提起線結(jié)，剪斷新露出的縫線段？

答：皮膚表面的縫線可能有細(xì)菌污染，這樣抽線時可避免細(xì)菌污染線道。

9.一般腋下、下腹部、會陰部切口術(shù)后第幾天拆線？

答：術(shù)后6～7天拆線。

10.下肢手術(shù)切口一般術(shù)后第幾天拆線？

答：術(shù)后10～12天拆線。

11.闌尾切除術(shù)的麥?zhǔn)锨锌?，正常情況下應(yīng)該術(shù)后第幾天拆線？

答：應(yīng)該在術(shù)后6～7天拆線。

職業(yè)素質(zhì)

操作前能以和藹的態(tài)度告知患者操作的目的，取得患者的配合。操作時注意無菌觀念，動作輕柔規(guī)范，體現(xiàn)愛護患者的意識，操作結(jié)束后告知患者相關(guān)注意事項。

著裝整潔，儀表端莊，舉止大方，語言文明，認(rèn)真細(xì)致，表現(xiàn)出良好的職業(yè)素質(zhì)。

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