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    2021年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集評分標準——眩暈病史采集書寫模板

    2021-05-06 14:12 醫(yī)學教育網(wǎng)
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    眩暈病史采集書寫模板

    簡要病史:女性,45歲。陣發(fā)性頭暈伴嘔吐10年,加重1小時急診就診。

    要求:作為住院醫(yī)師,請圍繞以上簡要病史,將應(yīng)該詢問的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙

    上。時間:11分鐘。評分標準(總分15分)。

    (一)現(xiàn)病史(10分)

    1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(7分)

    (1)發(fā)病誘因:有無勞累、精神因素、服用藥物及外傷。(1分)

    (2)頭暈:發(fā)作時間、頻率、性質(zhì)及持續(xù)時間,加重或緩解因素。(2分)

    (3)嘔吐:次數(shù),嘔吐物的性狀和量。與頭暈的關(guān)系。(2分)

    (4)伴隨癥狀:有無耳鳴、聽力減退、視物旋轉(zhuǎn)、站立或行走不穩(wěn),有無心悸、發(fā)熱、出汗、口周及

    四肢麻木、視力改變。(2分)

    部位、性質(zhì)、程度(次數(shù)、緩急)、時間規(guī)律,影響因素。

    2.診療經(jīng)過(2分)

    (1)是否曾到醫(yī)院就診,做過哪些檢查:血常規(guī)、血生化、頭顱CT、頸椎X線片。(1分)

    (2)治療情況:是否用過止吐藥物治療,療效如何。(1分)

    3.一般情況:發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。(1分)

    (二)其他相關(guān)病史(3分)

    1.有無藥物過敏史。(0.5分)

    2.與該病有關(guān)的其他病史:有無暈車、暈船、中耳炎高血壓、冠心病、嚴重肝腎疾病、糖尿病病史。

    月經(jīng)與婚育史。(2.5分)

    二、問診技巧(2分)

    (一)條理性強,能抓住重點。(1分)

    (二)能夠圍繞病情詢問。(1分)

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