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    景晴談2017年臨床醫(yī)師女性生殖系統(tǒng)考點:妊娠期高血壓疾病治療

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    “妊娠期高血壓疾病-治療”屬于臨床醫(yī)師考試女性生殖系統(tǒng)中的重點內(nèi)容,這部分內(nèi)容每年必考,妊娠期高血壓疾病采取的治療方式取決與患者當(dāng)時的病情,內(nèi)容多非常容易記混。今天我們一起來看看醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)的“女神”景晴老師是如何講解這個知識點的。

    系統(tǒng) 主要內(nèi)容 要求
    女性生殖系統(tǒng)、病理妊娠 妊娠期高血壓疾病 1.概念與分類
    2.高危因素、病因
    3.病理生理
    4.臨床表現(xiàn)
    5.診斷與鑒別診斷
    6.對母兒的影響
    7.治療與預(yù)防

    妊娠期高血壓疾病又分為妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期和妊娠合并慢性高血壓,不同的孕周,不同的分類就決定了處理方式的不同。所以這部分內(nèi)容多且復(fù)雜,無論是臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師還是臨床助理醫(yī)師都必須掌握。

    專業(yè)師資景晴談2017年臨床醫(yī)師考試女性生殖系統(tǒng)考點:妊娠期高血壓疾病治療

    為了幫助學(xué)員的理解記憶,景晴老師針對這部分內(nèi)容進行了相應(yīng)的總結(jié)。

    專業(yè)師資景晴談2017年臨床醫(yī)師考試女性生殖系統(tǒng)考點:妊娠期高血壓疾病治療

    專業(yè)師資景晴談2017年臨床醫(yī)師考試女性生殖系統(tǒng)考點:妊娠期高血壓疾病治療

    這段內(nèi)容解釋如下:

    治療目的和原則是:①爭取母體完全恢復(fù)健康,胎兒生后能夠存活;②以對母兒影響最小方式終止妊娠。

    1.妊娠期高血壓可住院也可在家治療。

    休息、鎮(zhèn)靜、密切監(jiān)護母兒狀態(tài)。

    2.子癇前期應(yīng)住院治療,防止子癇及并發(fā)癥發(fā)生。治療原則為休息、鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、合理擴容和必要時利尿、密切監(jiān)測母胎狀態(tài)、適時終止妊娠。

    解痙:首選硫酸鎂;

    降壓:目的是為了延長孕周或改變圍生期結(jié)局;

    利尿藥物:僅用于全身性水腫、急性心力衰竭、肺水腫、血容量過多且伴有潛在性肺水腫者。

    終止妊娠時機

    1)終止妊娠時機

    ①妊娠期高血壓、輕度子癇前期的孕婦可期待至足月。

    ②重度子癇前期患者:妊娠<26周經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠;妊娠26~28周根據(jù)母胎情況及當(dāng)?shù)啬竷涸\治能力決定是否期待治療;妊娠28~34周,如病情不穩(wěn)定,經(jīng)積極治療24~48小時病情仍加重,促胎肺成熟后終止妊娠;如病情穩(wěn)定,可考慮期待治療,并建議轉(zhuǎn)至具備早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機構(gòu);妊娠≥34周患者,胎兒成熟后可考慮終止妊娠;妊娠37周后的重度子癇前期應(yīng)終止妊娠。

    ③子癇:控制2小時后可考慮終止妊娠。

    2)終止妊娠的方式:妊娠期高血壓疾病患者,如無產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征,原則上考慮陰道試產(chǎn)。但如果不能短時間內(nèi)陰道分娩,病情有可能加重,可考慮放寬剖宮產(chǎn)指征。

    3)分娩期間注意事項:注意觀察自覺癥狀變化;監(jiān)測血壓并繼續(xù)降壓治療,應(yīng)將血壓控制在≤160/110mmHg;監(jiān)測胎心變化;積極預(yù)防產(chǎn)后出血;產(chǎn)時不可使用任何麥角新堿藥物。

    3.子癇應(yīng)積極處理。立即左側(cè)臥位減少誤吸,開放呼吸道,建立靜脈通道。

    (1)處理原則控制抽搐,糾正缺氧和酸中毒,控制血壓,抽搐控制后終止妊娠。

    (2)護理①保持環(huán)境安靜,避免聲光刺激,②吸氧,③防止口舌咬傷,④防止窒息,⑤防止墜地受傷。⑥密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、尿量(應(yīng)保留導(dǎo)尿管監(jiān)測)等。

    (3)密切觀察病情變化及早發(fā)現(xiàn)心力衰竭、腦出血、肺水腫、HELLP綜合征、腎功能衰竭、DIC等并發(fā)癥,并積極處理。

    有了結(jié)構(gòu)圖,是不是感覺復(fù)雜的內(nèi)容也有了簡便記憶的方法呢?更多的結(jié)構(gòu)圖和記憶方法,請登錄醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)學(xué)習(xí)臨床醫(yī)師考試的《女性生殖系統(tǒng)》相關(guān)課程。

    附:官方教材內(nèi)容

    (七)治療

    治療目的和原則是:①爭取母體完全恢復(fù)健康,胎兒生后能夠存活;②以對母兒影響最小方式終止妊娠。

    1.妊娠期高血壓可住院也可在家治療。

    (1)休息:保證充足的睡眠,取左側(cè)臥位。間斷吸氧。飲食含充足的蛋白質(zhì)、熱量。

    (2)鎮(zhèn)靜:精神緊張、焦慮或睡眠欠佳可給予鎮(zhèn)靜劑。如地西泮2.5~5mg,每日3次,或5mg睡前口服。

    (3)密切監(jiān)護母兒狀態(tài):應(yīng)詢問孕婦是否出現(xiàn)頭痛、視力改變、上腹部不適等癥狀。囑患者每日測體重及血壓,每2日復(fù)查尿蛋白。

    2.子癇前期應(yīng)住院治療,防止子癇及并發(fā)癥發(fā)生。治療原則為休息、鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、合理擴容和必要時利尿、密切監(jiān)測母胎狀態(tài)、適時終止妊娠。

    (1)休息:同妊娠期高血壓。

    (2)鎮(zhèn)靜:適當(dāng)鎮(zhèn)靜可消除患者的焦慮和精神緊張,達到降低血壓,緩解癥狀及預(yù)防子癇發(fā)作的作用。

    1)地西泮2.5~5mg口服,每日3次,或10mg肌內(nèi)注射或靜脈緩慢推入(>2分鐘)。

    2)冬眠藥物:哌替啶50mg異丙嗪25mg肌內(nèi)注射;或哌替啶100mg氯丙嗪50mg異丙嗪50mg加入10%葡萄糖500ml內(nèi)靜脈滴注;緊急情況下,1/3量加入25%葡萄糖液20ml緩慢靜脈推注(>5分鐘)。余2/3量加入10%葡萄糖250ml靜脈滴注,用于硫酸鎂治療效果不佳者。

    3)其他:苯巴比妥鈉、異戊巴比妥鈉、嗎啡等,具有較好的抗驚厥、抗抽搐作用。

    (3)解痙:首選硫酸鎂。

    1)用藥指征:①控制子病抽搐及防止再抽搐,②預(yù)防重度子病前期發(fā)展成為子癇;③子癇前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐。

    2)用藥方案:靜脈給藥結(jié)合肌內(nèi)注射。靜脈給藥:首次負荷劑量25%硫酸鎂20ml加于l0%葡萄糖注射液20m]中,緩慢靜脈注入,5~10分鐘推完,繼之25%硫酸鎂60ml加入5%葡萄糖注射液500ml靜脈滴注,滴速為1~2g/h.根據(jù)血壓情況,決定是否加用肌內(nèi)注射,用法為25%硫酸鎂20ml加2%利多卡因2ml,臀肌深部注射,每日1~2次。每日總量為25~30g,用藥過程中可監(jiān)測血清鎂離子濃度。

    3)硫酸鎂毒性反應(yīng):正常孕婦血清鎂離子濃度為0.75~1mmol/L,治療有效濃度為1.8~3mmol/L,超過3.5mmol/L發(fā)生鎂中毒。首先表現(xiàn)為膝反射減弱或消失,隨后出現(xiàn)全身肌張力減退、呼吸困難、復(fù)視、語言不清,嚴重者可出現(xiàn)呼吸肌麻痹,甚至呼吸、心跳停止,危及生命。

    4)用藥前及用藥過程中應(yīng)注意的事項有:①定時檢查膝腱反射是否減弱或消失,②呼吸不少于16次/min,③尿量每小時不少于17ml或每24小時不少于400ml,④硫酸鎂治療時需備鈣劑,一旦出現(xiàn)中毒反應(yīng)。立即靜脈注射l0%葡萄糖酸鈣l0ml.⑤腎功能不全時應(yīng)減量或停用硫酸鎂;有條件時應(yīng)監(jiān)測血鎂濃度,產(chǎn)后24~48小時停藥。

    (4)降壓:目的是為了延長孕周或改變圍生期結(jié)局。

    1)用藥指征:血壓≥160/ll0mmHg,或舒張壓≥110mmHg或平均動脈壓≥140mmHg,以及原發(fā)性高血壓于妊娠前已用降壓藥,均需應(yīng)用降壓藥。

    2)藥物選擇:理想降壓藥對胎兒無毒副作用,不影響心搏出量、腎血漿流量及子宮胎盤灌注量,不致血壓急劇下降或下降過低。理想降壓至收縮壓l40~155mmHg,舒張壓90~105mmHg.

    ①拉貝洛爾:100mg口服,2次/日,最大量240mg/d,或鹽酸拉貝洛爾20mg靜脈注射,10分鐘后劑量加倍,最大單次劑量80mg,直到血壓被控制。每日最大總劑量220mg.不良反應(yīng)為頭皮刺痛及嘔吐。

    ②硝苯地平:10mg口服,每日3次,24小時總量不超過60mg.其不良反應(yīng)為心悸、頭痛,與硫酸鎂有協(xié)同作用。

    ③尼莫地平:20mg口服,每日2~3次;或20~40mg加入5%葡萄糖250ml中靜脈滴注,每日1次,每日總量不超過360mg,該藥不良反應(yīng)為頭痛、惡心、心悸及顏面潮紅。

    ④甲基多巴:250mg口服,每日3次。其副作用為嗜睡、便秘、口干、心動過緩。

    ⑤硝普鈉:50mg加于5%葡萄糖注射液1000ml內(nèi),緩慢靜脈滴注。用藥不宜超過72小時。用藥期間應(yīng)嚴密監(jiān)測血壓及心率。

    (5)利尿藥物:僅用于全身性水腫、急性心力衰竭、肺水腫、血容量過多且伴有潛在性肺水腫者。常用利尿劑有呋塞米、甘露醇等。

    (6)終止妊娠時機

    2)終止妊娠時機

    ①妊娠期高血壓、輕度子癇前期的孕婦可期待至足月。

    ②重度子癇前期患者:妊娠<26周經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠;妊娠26~28周根據(jù)母胎情況及當(dāng)?shù)啬竷涸\治能力決定是否期待治療;妊娠28~34周,如病情不穩(wěn)定,經(jīng)積極治療24~48小時病情仍加重,促胎肺成熟后終止妊娠;如病情穩(wěn)定,可考慮期待治療,并建議轉(zhuǎn)至具備早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機構(gòu);妊娠≥34周患者,胎兒成熟后可考慮終止妊娠;妊娠37周后的重度子癇前期應(yīng)終止妊娠。

    ③子癇:控制2小時后可考慮終止妊娠。

    2)終止妊娠的方式:妊娠期高血壓疾病患者,如無產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征,原則上考慮陰道試產(chǎn)。但如果不能短時間內(nèi)陰道分娩,病情有可能加重,可考慮放寬剖宮產(chǎn)指征。

    3)分娩期間注意事項:注意觀察自覺癥狀變化;監(jiān)測血壓并繼續(xù)降壓治療,應(yīng)將血壓控制在≤160/110mmHg;監(jiān)測胎心變化;積極預(yù)防產(chǎn)后出血;產(chǎn)時不可使用任何麥角新堿藥物。

    4)早發(fā)型重度子癇前期期待治療:妊娠34周之前發(fā)病者稱為早發(fā)型;妊娠34周之后發(fā)病者稱為晚發(fā)型。早發(fā)型重度子癇前期期待治療的指征為:

    ①孕齡不足32周經(jīng)治療癥狀好轉(zhuǎn),無器官功能障礙或胎兒情況惡化,可考慮延長孕周;

    ②孕齡32~34周,24小時尿蛋白定量<5g;輕度胎兒生長受限、胎兒監(jiān)測指標(biāo)良好;彩色多普勒超聲測量顯示無舒張期臍動脈血反流;經(jīng)治療后血壓下降;無癥狀、僅有實驗室檢查提示胎兒缺氧經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)者。

    3.子癇應(yīng)積極處理。立即左側(cè)臥位減少誤吸,開放呼吸道,建立靜脈通道。

    (1)處理原則控制抽搐,糾正缺氧和酸中毒,控制血壓,抽搐控制后終止妊娠。

    1)控制抽搐①25%硫酸鎂20ml加于25%葡萄糖液20ml靜脈推注(>5mm),繼之用以2~3g/h靜脈滴注,維持血藥濃度,同時應(yīng)用有效鎮(zhèn)靜藥物,控制抽搐,②20%甘露醇250ml快速靜脈滴注降低顱壓。

    2)血壓過高(≥160/110mmHg)應(yīng)給予降壓藥。

    3)糾正缺氧和酸中毒面罩和氣囊吸氧,適量4%碳酸氫鈉糾正酸中毒。

    4)終止妊娠抽搐控制后2小時可考慮終止妊娠。對于早發(fā)型子癇前期治療效果較好者,可適當(dāng)延長孕周,但須嚴密監(jiān)護孕婦和胎兒。

    (2)護理:①保持環(huán)境安靜,避免聲光刺激;②吸氧;③防止口舌咬傷;④防止窒息;⑤防止墜地受傷;⑥密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、尿量(應(yīng)保留導(dǎo)尿管監(jiān)測)等。

    (3)密切觀察病情變化及早發(fā)現(xiàn)心力衰竭、腦出血、肺水腫、HELLP綜合征、腎功能衰竭、DIC等并發(fā)癥,并積極處理。

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