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臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師備考“泌尿系統(tǒng)疾病”腎病綜合征分類方法及臨床表現(xiàn)課堂講義如下:
腎病綜合征(NS)系一組由多種原因引起的以腎小球基底膜通透性增加,導(dǎo)致血漿內(nèi)大量蛋白質(zhì)從尿中丟失的臨床綜合征。臨床有以下四大特點(diǎn):①大量蛋白尿;②低白蛋白血癥;③高脂血癥;④明顯水腫。以上第①、②兩項(xiàng)為必備條件。
一、分類方法
1.按病因分類 可分為原發(fā)性、繼發(fā)性、先天性三類。其中原發(fā)性腎病綜合征占90%。
2.按病理分型 以微小病變型腎病(兒童最常見的類型)最為常見,占80%左右。非微小病變型占20%左右,包括系膜增生性腎炎、局灶性節(jié)段性腎小球硬化、膜性腎病、膜增生性腎炎等。
3.按臨床分型 ①單純性NS;②腎炎型NS。
4.按糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)分型 ①激素敏感型NS;②激素耐藥型NS;③激素依賴型NS;④復(fù)發(fā)與頻復(fù)發(fā)型NS。
二、臨床表現(xiàn)
常隱襲起病,無明顯誘因。
1.水腫最常見且突出的癥狀,從顏面、眼瞼水腫開始,漸波及四肢,有下行性和凹陷性特征。重者有腹水、胸水和陰囊積液。
2.尿液改變 常伴有尿量減少,尿色加深,無并發(fā)癥者無肉眼血尿,大約15%病例在病初有短暫的鏡下血尿。
3.血壓大多數(shù)血壓正常,但大約15%病例有一過性輕度高血壓。
4.腎功能一般正常,急性腎衰少見。
[經(jīng)典例題1]
小兒腎病綜合征最早出現(xiàn)的表現(xiàn)常為
A.肉眼血尿
B.水腫
C.面色蒼白
D.少尿
E.精神萎靡
[參考答案] 1.B
敲黑板
1.腎病綜合征的臨床表現(xiàn)一個字“腫”——兩個字“水腫”。
三、并發(fā)癥
1.感染為最常見的并發(fā)癥,常見呼吸道、皮膚感染及原發(fā)性腹膜炎等。出現(xiàn)水痘及帶狀皰疹等。
2.電解質(zhì)紊亂和低血容量休克 常見的電解質(zhì)紊亂有低鈉、低鉀、低鈣血癥。
低鈉血癥:患者因不恰當(dāng)長期禁用食鹽、過多使用利尿劑以及感染、嘔吐、腹瀉等因素,可致低鈉血癥。
3.血栓形成 以腎靜脈血栓最常見。典型表現(xiàn)有突發(fā)腰痛、血尿甚至肉眼血尿,兩側(cè)下肢不對稱腫脹和活動障礙。
4.急性腎衰竭 少見,5%微小病變型腎病可并發(fā)急性腎衰竭。
5.腎小管功能障礙 可導(dǎo)致腎小管(主要是近曲小管)功能損害,出現(xiàn)腎性糖尿或氨基酸尿;嚴(yán)重者呈Fanconi綜合征。
敲黑板
急性腎小球腎炎的重癥——嚴(yán)重循環(huán)充血——心血管里水太多了
腎病綜合征的并發(fā)癥——低血容量性休克——心血管里水太少了
四、輔助檢查
1.尿液分析
(1)常規(guī)檢查:尿蛋白定性多在+++~++++。
(2)蛋白定量:24小時尿蛋白定量檢查≥50mg/(kg·d)為腎病范圍的蛋白尿。尿蛋白/尿肌酐(mg/mg),正常兒童上限為0.2,腎病時常高達(dá)≥3.0。
2.血清蛋白、膽固醇和腎功能測定 血清白蛋白濃度<30g/L可診斷為NS的低白蛋白血癥。膽固醇>5.7mmol/L。BUN、Cr在腎炎性腎病綜合征可升高。
3.血清補(bǔ)體測定 微小病變型(單純型)腎病綜合征血清補(bǔ)體水平正常;腎炎性NS患兒補(bǔ)體可下降。
4.免疫球蛋白 IgG↓,可有IgA↓、IgM和IgE↑。
5.對高凝狀態(tài)和血栓形成的相關(guān)檢查 多數(shù)原發(fā)性腎病患兒都存在不同程度的高凝狀態(tài),血小板增多、血小板聚集率增加、血漿纖維蛋白原增加等。
6.經(jīng)皮腎穿刺組織病理學(xué)檢查 多數(shù)患兒不需要進(jìn)行診斷性腎活體組織檢查,其指征有:①對糖皮質(zhì)激素治療耐藥,或頻繁復(fù)發(fā)者;②對臨床或?qū)嶒?yàn)室證據(jù)支持腎炎型腎病或繼發(fā)性腎病綜合征者。
五、診斷標(biāo)準(zhǔn)
1.診斷腎病綜合征應(yīng)具備4大特征
(1)大量蛋白尿:定性+++~++++,持續(xù)2周以上;定量≥50mg/(kg·d),2周內(nèi)3次。
(2)低白蛋白血癥:血漿白蛋白<30g/L(或≤25g/L)。
(3)高脂血癥:血漿總膽固醇>5.7mmol/L。
(4)不同程度水腫:多呈凹陷性,可輕可重。
上述四項(xiàng)中以大量蛋白尿和低白蛋白血癥為必備診斷條件。
2.臨床分型診斷
表2-60 臨床分型
六、治療
治療原則:系統(tǒng)、規(guī)范、長期、個體化治療。
(一)一般治療
1.休息 除嚴(yán)重水腫、高血壓外,一般情況下正常活動,以防血栓形成。
2.飲食 嚴(yán)重水腫、高血壓應(yīng)暫時限制水、鈉攝入,病情緩解后不必繼續(xù)限鹽。蛋白質(zhì)攝入量控制在1.5~2g/(kg·d),以優(yōu)質(zhì)蛋白為宜(乳、魚、蛋、禽、牛肉等)。在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素過程中每日應(yīng)給予維生素D、鈣及微量元素。
3.利尿劑水腫較重伴尿少者,可配合使用利尿劑,但需密切觀察出入量、體重變化及電解質(zhì)紊亂。
4.對家屬的教育、防治感染。
(二)激素治療
潑尼松為誘導(dǎo)腎病緩解的首選治療,初治病例確診后要盡快開始潑尼松治療。用藥原則:初量足、減量慢、維持久、個體化。
1.療程 分短程(8周)、中程(6個月)、長程(9個月或更長)療法,國內(nèi)提倡中長程。
潑尼松分階段治療實(shí)施方法
(1)誘導(dǎo)緩解階段:足量潑尼松2.0mg/(kg·d),最大劑量60mg/d,分3~4次口服,尿蛋白轉(zhuǎn)陰后再鞏固2周,盡可能早些改為清晨頓服,分次口服不宜超過2周。一般足量潑尼松最短不少于4周,最長不超過8周。
(2)鞏固維持階段:若尿蛋白持續(xù)陰性,則以原足量潑尼松1天量隔日晨頓服,繼用4~6周。若尿蛋白仍陰性,則驟然停藥(短療程),或者緩慢減量(中、長療程)。一般每2~4周減量2.5~5mg,至隔日一次1.0~0.5mg/kg后,減量速度更為緩慢,并可小劑量維持(拖尾療法),直至停藥。
2.療效判斷 足量激素治療8周后,進(jìn)行療效判斷:
①激素敏感(完全效應(yīng)):足量潑尼松治療≤8周尿蛋白轉(zhuǎn)陰。
②激素耐藥(無效應(yīng)):足量潑尼松治療滿8周尿蛋白仍≥+++。
③激素依賴:對激素敏感,但連續(xù)2次減量或停藥2周復(fù)發(fā)。
④腎病復(fù)發(fā)(包括反復(fù)):經(jīng)糖皮質(zhì)激素正規(guī)治療后尿蛋白由陰轉(zhuǎn)陽,并持續(xù)>3日。
⑤腎病頻復(fù)發(fā):指病程中半年內(nèi)復(fù)發(fā)≥2次;或1年內(nèi)復(fù)發(fā)≥3次。
(三)控制感染
加強(qiáng)護(hù)理,提高抵抗力,避免過勞。預(yù)防接種應(yīng)推遲到腎病完全緩解且停用皮質(zhì)激素或免疫抑制劑3個月以后進(jìn)行。
(四)免疫抑制劑的應(yīng)用
主要用于腎病綜合征頻繁復(fù)發(fā)、激素依賴、激素耐藥者及不能耐受激素的病例。在小劑量糖皮質(zhì)激素隔日使用的同時可選用免疫抑制劑。首選藥物是環(huán)磷酰胺。
(五)抗凝及纖溶藥物療法
抗凝藥常用肝素鈉、低分子肝素和華法林等;尿激酶常用于溶栓治療;口服抗凝藥有雙嘧達(dá)莫。
(六)免疫調(diào)節(jié)劑的應(yīng)用
一般作為糖皮質(zhì)激素的輔助治療,適用于常伴感染、頻復(fù)發(fā)或糖皮質(zhì)激素依賴者。左旋咪唑,療程6個月。
(七)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)
尤其適用于伴有高血壓的腎病綜合征。常用藥物有卡托普利、依那普利、福辛普利。
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