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    2020年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考點點撥:甲狀腺功能亢進癥手術(shù)治療

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    代謝、內(nèi)分泌系統(tǒng)——甲狀腺功能亢進癥手術(shù)治療

    【難度】★★

    【考頻指數(shù)】★★★

    甲狀腺雙側(cè)次全切除術(shù)對中度以上的甲亢仍是目前最常用而有效的療法,能使95%的患者獲得痊愈,手術(shù)死亡率低于1%。

    1.適應(yīng)證

    (1)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢。

    (2)高功能腺瘤。

    (3)中度以上的Graves病。

    (4)腺體較大伴有壓迫癥狀,或胸骨后甲狀腺腫等類型甲亢

    (5)抗甲狀腺藥物或131I治療后復(fù)發(fā)者或堅持長期用藥有困難者。

    (6)因甲亢對妊娠可造成不良影響,故妊娠中期的甲亢患者凡具有上述指征者,仍應(yīng)考慮手術(shù)治療。

    2.手術(shù)禁忌證

    (1)青少年患者。

    (2)甲亢癥狀較輕者。

    (3)老年患者或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者。

    (4)妊娠后期者。

    3.手術(shù)后并發(fā)癥

    (1)呼吸困難和窒息:最危急的并發(fā)癥。

    1)切口內(nèi)出血壓迫氣管。

    2)喉頭水腫。

    3)氣管塌陷。

    4)雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷使聲帶閉合。

    5)黏痰阻塞氣道。

    (2)神經(jīng)損傷

    1)喉返神經(jīng)損傷:喉返神經(jīng)含支配聲帶的運動神經(jīng)纖維,一側(cè)喉返神經(jīng)損傷,大都引起聲嘶,術(shù)后雖可由健側(cè)聲帶代償性地向患側(cè)過度內(nèi)收而恢復(fù)發(fā)音,但喉鏡檢查顯示患側(cè)聲帶依然不能內(nèi)收,因此不能恢復(fù)其原有的音色。雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷,視其損傷全支、前支或后支等不同的平面,可導(dǎo)致失音或嚴(yán)重的呼吸困難,甚至窒息,需立即做氣管切開。

    2)喉上神經(jīng)損傷:若損傷外支會使環(huán)甲肌癱瘓,引起聲帶松弛、音調(diào)降低。內(nèi)支損傷,則喉部黏膜感覺喪失,進食特別是飲水時,容易誤咽發(fā)生嗆咳。一般經(jīng)理療后可自行恢復(fù)。

    【例題·A1型題】

    甲狀腺功能亢進癥手術(shù)治療的適應(yīng)證是

    A.中度甲亢內(nèi)科治療無效者

    B.青少年患者

    C.甲狀腺Ⅰ度腫大

    D.癥狀較輕者

    E.合并不穩(wěn)定心絞痛

    【答案】A

    【解析】甲狀腺功能亢進癥手術(shù)治療

    (1)適應(yīng)證:①結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢;②高功能腺瘤;③中度以上的Graves??;④腺體較大伴有壓迫癥狀,或胸骨后甲狀腺腫等類型甲亢;⑤抗甲狀腺藥物或131I治療后復(fù)發(fā)者或堅持長期用藥有困難者;⑥因甲亢對妊娠可造成不良影響,故妊娠中期的甲亢患者凡具有上述指征者,仍應(yīng)考慮手術(shù)治療。

    (2)手術(shù)禁忌證:①青少年患者;②甲亢癥狀較輕者;③老年患者或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者;④妊娠后期者。

    【例題·A2型題】

    女,28歲。21歲時因心悸、怕熱、多汗、消瘦就診,確診為Graves病,他巴唑治療2年。25歲時甲亢復(fù)發(fā),再次他巴唑治療,2個月后甲狀腺功能正常,繼續(xù)治療一年半停藥。最近2個月甲亢的癥狀、體征再現(xiàn),查血T3、T4及TSH確診為甲亢第2次復(fù)發(fā)。患者結(jié)婚5年,尚未生育,希望治療甲亢后妊娠,甲亢的治療擬

    A.大劑量碘劑

    B.再次他巴唑治療,療程延長至3——4年

    C.用他巴唑,甲功正常后加用131I治療

    D.用他巴唑,甲功正常后行甲狀腺大部切除手術(shù)

    E.直接行甲狀腺大部切除

    【答案】D

    【解析】甲亢的治療方法有三種,即藥物治療、131I治療和手術(shù)治療,患者藥物治療多次復(fù)發(fā)而失敗,希望妊娠又不能進行131I治療,故只能行手術(shù)治療。甲亢停藥后復(fù)發(fā)是手術(shù)適應(yīng)證之一,術(shù)前可加用抗甲狀腺藥物,以免基礎(chǔ)代謝率過高,術(shù)后發(fā)生甲危。

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