學(xué)員提問(wèn)：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能特色班結(jié)核性心包炎這節(jié)病例分析中血壓96/70這不是理想血壓值嗎？怎么說(shuō)低呢？請(qǐng)老師指導(dǎo)謝謝!

醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)老師回答：理想血壓值是120/80mmHg。

結(jié)核性心包炎診斷公式：

結(jié)核性心包炎＝結(jié)核＋心包積液體征（心前區(qū)疼痛＋呼吸困難＋心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大＋Ewart陽(yáng)性＋心音遙遠(yuǎn)）

注意：心包積液征（Ewart征）：背部左肩胛角下可聞及濁音、語(yǔ)顫增強(qiáng)和支氣管呼吸音

注意事項(xiàng)

急性心包炎在我國(guó)目前最常見(jiàn)的病因是結(jié)核，有炎癥就會(huì)有滲出，滲出多了，就產(chǎn)生積液，所以心包積液和結(jié)核性心包炎是兄弟，心包積液常作為副診斷。

男，28歲。發(fā)熱伴咳嗽，活動(dòng)后氣短3個(gè)月，加重1周。

患者3個(gè)月前無(wú)誘因出現(xiàn)午后潮熱，體溫38℃，伴咳嗽，咳少量白痰及血絲，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“上感”治療，咳嗽未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，體溫波動(dòng)在37.3℃-37.8℃，咳嗽逐漸加重，干咳為主，偶有痰中帶血絲，伴活動(dòng)后氣短、乏力，且進(jìn)行性加重。1周來(lái)不能平臥，無(wú)腹脹、腹痛。發(fā)病以來(lái)精神差，食欲欠佳，大便正常，尿量減少，體重下降3kg。既往無(wú)肝病病史，無(wú)高血壓、心臟病、風(fēng)濕免疫性疾病病史，無(wú)煙酒嗜好。家族史無(wú)特殊。

查體：T37.5℃，P116次/分，R22次/分，BP96/70mmHg。半臥位，口唇無(wú)發(fā)紺。頸靜脈怒張。雙肺未聞及干濕性啰音。心尖搏動(dòng)不能觸及，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心率116次/分，律齊，心音低而遙遠(yuǎn)，未聞及心臟雜音。腹平軟，肝肋下2cm、吸氣時(shí)脈搏減弱。

胸部X線片：左上肺可見(jiàn)小片狀及斑點(diǎn)狀陰影，心影明顯向兩側(cè)擴(kuò)大。

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)　總分22分

一、初步診斷（4分）

1.結(jié)核性心包炎。（2分）

①心包積液（大量）。（1分）

②亞急性心臟壓塞。（0.5分）

2.肺結(jié)核。（0.5分）

二、診斷依據(jù)（初步診斷錯(cuò)誤，診斷依據(jù)不得分；未分別列出各自診斷依據(jù)，扣1分）（5分）

1.結(jié)核性心包炎，心包積液（大量），亞急性心臟壓塞

①有肺結(jié)核感染表現(xiàn)，午后潮熱、干咳、盜汗、體重下降等。（0.5分）

②活動(dòng)后氣短進(jìn)行性加重，不能平臥。（0.5分）

③大量心包積液的體征（頸靜脈怒張、心界向兩側(cè)擴(kuò)大、心音低而遙遠(yuǎn)、肝大、奇脈），雙下肢輕度凹陷性水腫。（1分）

④亞急性心臟壓塞（血壓低，頸靜脈怒張、心音遙遠(yuǎn)）。（0.5分）

⑤胸部X線片提示心影向雙側(cè)擴(kuò)大。（0.5分）

2.肺結(jié)核

①青年男性，有午后潮熱、盜汗、干咳、痰中帶血、乏力等肺結(jié)核表現(xiàn)。（1分）

②胸部X線片符合肺結(jié)核改變。（1分）

三、鑒別診斷（3分）

1.擴(kuò)張型心肌病。（1分）

2.病毒性心肌炎。（1分）

3.心力衰竭。（0.5分）

4.其他病因所致心包積液（如非特異性心包炎、惡性腫瘤等）。（答出其中1項(xiàng)即得0.5分）

四、進(jìn)一步檢查（5分）

1.痰病原學(xué)檢查（涂片抗酸染色、細(xì)菌培養(yǎng)＋藥敏）。必要時(shí)進(jìn)行支氣管鏡檢查。（1分）

2.PPD試驗(yàn)、結(jié)核抗體。（1分）

3.超聲心動(dòng)圖。（1分）

4.心包穿刺液常規(guī)、生化、ADA、細(xì)胞及病原學(xué)檢查。（1分）

5.血電解質(zhì)，肝、腎功能，ESR。（1分）

6.胸部CT。（1分）

五、治療原則（5分）

1.休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，支持治療。（1分）

2.心包穿刺引流。（2分）

3.抗結(jié)核治療（早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合）。（僅答“抗結(jié)核治療”得1分）（2分）

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