為了幫助各位考生提高復(fù)習效率，醫(yī)學教育網(wǎng)編輯為大家整理總結(jié)了臨床執(zhí)業(yè)和助理醫(yī)師消化系統(tǒng)歷年?？嫉?5個知識點，分為3期更新，第三期的5個知識點：  

知識點：腸梗阻的病因、分類、病理、臨表  

1.病因與分類  

（1）按梗阻的原因  

①機械性腸梗阻：在臨床上最常見。  

②動力性腸梗阻：麻痹性腸梗阻；痙攣性腸梗阻。  

③血運性腸梗阻：腸管無機械性阻塞由于血液循環(huán)障礙失去蠕動力。  

（2）按腸壁血供情況  

①單純性腸梗阻：僅有腸腔阻塞而無腸壁血供障礙。  

②絞窄性腸梗阻：在腸腔阻塞時，腸壁因血管被絞窄而引起缺血壞死。  

（3）按梗阻發(fā)生的部位  

①高位：空腸上段以上。  

②低位：回腸末端和結(jié)腸。  

（4）按梗阻的程度可分為完全性梗阻與不完全性（或部分性）梗阻。  

（5）按起病的緩急可分為急性腸梗阻與慢性腸梗阻。  

2.病理機制  

（1）局部變化。  

（2）全身變化：①水、電解質(zhì)和酸堿失衡；②血容量下降；③休克；④呼吸和循環(huán)功能障礙。  

3.臨床表現(xiàn)  

（1）癥狀——痛、吐、脹、閉。  

1）腹痛：  

機械性腸梗阻：陣發(fā)性絞痛，伴腸鳴、腹部“氣塊”在腹中竄動。  

劇烈的持續(xù)性腹痛——絞窄性腸梗阻。  

脹痛——麻痹性腸梗阻。  

2）嘔吐：  

早期——反射性，吐出物為食物或胃液，進食即吐。  

后期——反流性。  

高位——早、頻繁、吐出物少、多為胃十二指腸內(nèi)容。  

低位——遲、次數(shù)少、吐出物多、可為糞性。  

麻痹性——溢出性嘔吐。  

3）腹脹：  

高位——不明顯。  

低位及麻痹性——全腹顯著腹脹。  

腸扭轉(zhuǎn)：為閉袢性腸梗阻，腹脹不均勻。  

4）排便排氣停止：  

完全性：不再排便排氣。  

高位梗阻與腸套疊、腸系膜血管栓塞：可有少量排便。  

（2）體征：  

機械性腸梗阻：可見腸型、逆蠕動波、有壓痛。腸鳴音亢進、氣過水音或金屬音。  

絞窄性——腹膜刺激征，可觸及腫塊。  

麻痹性——主要是腹膨隆，而無上述體征。  

全身情況：梗阻晚期或絞窄性腸梗阻——唇干舌燥、眼窩內(nèi)陷、皮膚彈性消失，尿少或無尿等明顯缺水征；脈搏細速、血壓下降、面色蒼白、四肢發(fā)涼等中毒休克征象。  

習題  

絞窄性腸梗阻是指腸梗阻并伴有  

A.腸襻兩端均完全阻塞  

B.腸壁血供障礙  

C.腸壁穿孔、壞死  

D.腸系膜扭轉(zhuǎn)  

E.腸腔高度擴張  

【正確答案】B  

【答案解析】絞窄性腸梗阻：在腸腔阻塞時，腸壁因血管被絞窄而引起缺血壞死，稱為絞窄性腸梗阻。  

知識點：腸結(jié)核的病理、臨床表現(xiàn)、輔助檢查  

1.病理改變  

（1）潰瘍型腸結(jié)核：當感染菌量多、毒力大，可發(fā)生干酪樣壞死。潰瘍邊緣不規(guī)則，深淺不一，可深達肌層或漿膜層，并累及周圍腹膜或鄰近腸系膜淋巴結(jié)。較少發(fā)生出血、穿孔，但可以發(fā)生慢性穿孔而形成腹腔內(nèi)包裹性膿腫或腸瘺。最后可致腸管變形和狹窄。  

（2）增生型腸結(jié)核：多局限在盲腸。大量結(jié)核肉芽腫和纖維組織增生，腸壁局限性增厚變硬；腸腔狹窄。  

（3）混合型。  

2.臨床表現(xiàn)  

腹痛（多見于右下腹）、腹瀉（部分伴有黏液和膿血，不伴有里急后重）、腹部包塊（右下腹，固定，有壓痛）。青壯年多見，回盲部好發(fā)（含結(jié)核分枝桿菌的腸內(nèi)容物停留時間久；回盲部淋巴組織豐富）。  

3.輔助檢查  

（1）X線檢查：X線小腸鋇劑造影對腸結(jié)核的診斷具有重要價值。  

增生性腸結(jié)核——可見充盈缺損。  

潰瘍型腸結(jié)核——鋇劑于病變腸段呈現(xiàn)激惹征象，“跳躍征”（典型的X線表現(xiàn)）。  

也可見腸腔變窄、腸段縮短變形、回腸盲腸正常角度消失。  

（2）結(jié)腸鏡＋活檢檢查（確診檢查）：注意單純的結(jié)腸鏡檢查沒有用，一定要加活檢，活檢看到干酪樣壞死性肉芽腫或結(jié)核桿菌才具有確診價值。  

（3）實驗室檢查——陽性結(jié)果多見于潰瘍型。  

血——中度貧血；血沉多明顯增快，可作為評價結(jié)核病活動程度的指標之一。  

糞便——糊樣，一般無肉眼黏液和膿血，但鏡下可見少量膿細胞與紅細胞。  

結(jié)核菌素試驗：強陽性。  

習題  

最有助于診斷腸結(jié)核的病理改變是  

A.黏膜彌漫性炎癥  

B.節(jié)段性炎癥  

C.匍行溝槽樣潰瘍  

D.干酪性肉芽腫  

E.非干酪性肉芽腫  

【正確答案】D  

【答案解析】結(jié)核最典型和最有診斷意義的病理改變是干酪性壞死或肉芽腫，因此腸結(jié)核最有助于診斷的病理改變是干酪性肉芽腫。  

知識點：急性闌尾炎的治療、特殊類型闌尾炎  

1.急性闌尾炎的治療  

（1）手術(shù)治療：  

1）急性單純性闌尾炎：闌尾切除術(shù)，切口一期縫合。  

2）急性化膿、壞疽性或穿孔性闌尾炎：闌尾切除術(shù)。  

3）闌尾周圍膿腫：  

①尚未破潰穿孔——切除闌尾。  

②已局限在右下腹，病情平穩(wěn)——不必強求做闌尾切除術(shù)?？山o予抗生素，加強全身支持治療，以促進膿液吸收、膿腫消退。  

③無局限趨勢——切開引流術(shù)。  

（2）手術(shù)并發(fā)癥  

1）切口感染：最常見。  

2）出血。  

3）粘連性腸梗阻。  

4）闌尾殘株炎：闌尾殘端超過1cm時易發(fā)。  

5）糞瘺：斷端結(jié)扎線脫落、盲腸壁損傷等造成。  

2.特殊類型闌尾炎的診治  

（1）嬰幼兒闌尾炎  

①病情發(fā)展快且重，早期出現(xiàn)高熱、嘔吐等癥狀。  

②右下腹體征不典型，但有局部壓痛和肌緊張，是小兒闌尾炎的重要體征。  

③穿孔發(fā)生早，穿孔率高。  

④并發(fā)癥和病死率較高。  

⑤感染易擴散。  

治療——早期手術(shù)。  

（2）老年闌尾炎：臨床癥狀和體征不典型，體溫和白細胞升高不明顯，易延誤診斷和治療；病理改變重，穿孔、并發(fā)癥、病死率較高，感染易擴散；應(yīng)及時手術(shù)治療。  

（3）妊娠闌尾炎：臨床癥狀和體征不典型，穿孔后不易包裹局限，并發(fā)癥較多，感染易擴散，妊娠后期感染難以控制，可造成母子危險；早期手術(shù)。  

習題  

老年急性闌尾炎的臨床特點是  

A.闌尾容易缺血、壞死  

B.腹痛、惡心明顯  

C.常有寒戰(zhàn)、高熱  

D.右下腹壓痛明顯  

E.顯著腹肌緊張  

【正確答案】A  

【答案解析】老年人對疼痛感覺遲鈍，腹肌薄弱，防御功能減退，所以主訴不強烈、體征不明顯，而病理改變卻較重，體溫和白細胞升高均不明顯，容易延誤診斷和治療。又由于老年人動脈硬化，闌尾動脈也會發(fā)生改變，易導(dǎo)致闌尾缺血、壞死。一旦診斷應(yīng)積極手術(shù)。  

知識點：直腸癌  

1.臨床表現(xiàn)  

（1）直腸刺激癥狀：便意頻繁，排便不盡感，肛門下墜感。  

（2）癌腫破潰感染癥狀:大便表面帶血，嚴重時出現(xiàn)膿血便。  

（3）腸壁狹窄癥狀:大便變形、變細，嚴重時出現(xiàn)低位腸梗阻的癥狀。  

（4）直腸癌晚期:侵犯前列腺可發(fā)生尿頻、尿痛；侵犯骶前神經(jīng)則發(fā)生持續(xù)性劇烈疼痛；有肝轉(zhuǎn)移者出現(xiàn)肝大、腹水、黃疸、貧血、消瘦、水腫等惡病質(zhì)表現(xiàn)。  

2.診斷  

首選——直腸指診；  

確診——直腸鏡活檢；  

大便隱血試驗——發(fā)現(xiàn)早期直腸癌的有效措施。  

3.手術(shù)方法及適應(yīng)證  

根治性手術(shù)是治療直腸癌的主要方法。凡能切除的直腸癌如無手術(shù)禁忌證，都應(yīng)盡早實施直腸癌根治手術(shù)。  

直腸癌的經(jīng)典手術(shù)方式：  

（1）經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles麥氏手術(shù)）：原則上適用于腹膜反折以下的直腸癌。  

（2）經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)（Dixon手術(shù)）：應(yīng)用最多，又叫直腸前切術(shù)。適用于癌腫下緣距齒狀線5cm以上，遠端切緣距癌腫下緣2cm以上者。  

（3）經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉手術(shù)（Hartmann手術(shù)）適用于全身情況差，不能耐受Miles手術(shù)或急性梗阻不宜行Dixon手術(shù)的直腸癌患者。  

經(jīng)典術(shù)式中仍然是Miles手術(shù)和Dixon手術(shù)。施行直腸癌根治術(shù)的同時，要充分考慮病人的生活質(zhì)量，術(shù)中盡量保護排尿功能和性功能。  

4.綜合治療：  

放療：術(shù)前提高手術(shù)切除率。術(shù)后放療適用于晚期或者手術(shù)未達到根治效果的病人。  

化療：術(shù)前提高手術(shù)切除率，方案均以5-FU為基礎(chǔ)藥。  

習題  

男，68歲。排便習慣改變3個月，便中帶血1周，查體：淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，腹平軟，未觸及包塊，移動性濁音（-），腸鳴音正常。直腸指診：直腸前壁距肛緣4cm菜花型腫物，侵及直腸1/4周徑，腫物直徑2cm，指套染血。為明確診斷及選擇治療方式，最佳的輔助檢查是  

A.腹部MRI  

B.腹部CT  

C.腹部B超  

D.直腸鏡  

E.結(jié)腸鏡  

【正確答案】E  

【答案解析】由于問的是“明確診斷及選擇治療方式，最佳的輔助檢查是”，所以考慮到直腸癌的擴散問題，需要做結(jié)腸鏡以明確病變范圍，這樣才能決定采取什么治療方式，以及手術(shù)范圍。  

知識點：腹股溝疝的手術(shù)治療  

1.腹股溝疝的治療  

（1）手術(shù)是治療腹股溝疝最有效方法。  

（2）手術(shù)方法——包括3種。  

1）單純疝囊高位結(jié)扎術(shù)：是各類疝手術(shù)的基本步驟。應(yīng)該在疝囊頸處行高位結(jié)扎、切斷疝囊。  

注：嬰幼兒（1-3歲）、局部有嚴重感染、絞窄壞死（絞窄性疝壞死感染）只需采用單純疝囊高位結(jié)扎術(shù)。  

2）疝修補術(shù)：在疝囊高位結(jié)扎基礎(chǔ)上利用鄰近健康組織修補腹壁缺損或薄弱處，是腹股溝疝（包括直疝和斜疝）最有效的治療方法。具體方法和其適用類型如下：  

①Ferguson法（弗格森法）：加強腹股溝管前壁。在精索的前方將腹內(nèi)斜肌下緣與聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上。  

②Bassini法（巴西尼法）：最常見的加強腹股溝管后壁，尤其適用于青壯年斜疝和老年人直疝。  

③Halsted法（霍爾斯特德法）：與Bassini法相似，加強腹股溝管后壁。  

④McVay法（麥克維法）：主要用于股疝。  

⑤Shouldice法（肖爾代斯法）：加強腹橫筋膜。  

⑥無張力疝修補術(shù)：是用人工材料在無張力的情況下進行縫合修補，加強腹股溝管后壁薄弱部位，有糖尿病，有感染可能的患者不能用。  

3）經(jīng)腹腔鏡疝修補術(shù)：經(jīng)腹腔鏡疝修補術(shù)屬微創(chuàng)外科范疇，具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、美觀等優(yōu)點，并可同時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)疝、雙側(cè)疝。  

2.嵌頓性和絞窄性疝的處理原則  

疝囊內(nèi)已有感染，或作腸切除腸吻合的患者，一般僅作疝囊高位結(jié)扎，而不作修補術(shù)，以免因感染而致修補失敗。血壓≤160/100mmHg的高血壓病人，術(shù)前不用降壓藥。  

習題  

絞窄性腹股溝斜疝在行腸切除吻合術(shù)后應(yīng)行  

A.Ferguson疝修補術(shù)  

B.Bassini疝修補術(shù)  

C.Mcvay疝修補術(shù)  

D.疝囊高位結(jié)扎  

E.Shouldice修補術(shù)  

【正確答案】D  

【答案解析】單純疝囊高位結(jié)扎術(shù)：是各類疝手術(shù)的基本步驟。應(yīng)該在疝囊頸處行高位結(jié)扎、切斷疝囊。  

臨床執(zhí)業(yè)/助理醫(yī)師知識點——《消化系統(tǒng)》15大高頻考點（二）

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