為了幫助各位考生提高復(fù)習(xí)效率，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯為大家整理總結(jié)了臨床執(zhí)業(yè)和助理醫(yī)師消化系統(tǒng)歷年?？嫉?5個(gè)知識(shí)點(diǎn)，分為3期更新，第二期的5個(gè)知識(shí)點(diǎn)：  

知識(shí)點(diǎn)：胃癌的病理及臨床表現(xiàn)、診斷和治療  

1.胃癌的肉眼病理分型：  

（1）早期胃癌：胃癌僅限于黏膜或黏膜下層者，不論病灶大小或有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。  

微小胃癌：癌灶直徑＜5mm。  

小胃癌：癌灶直徑＜10mm。  

一點(diǎn)癌：胃鏡黏膜活檢組織中查見(jiàn)癌，但切除后的胃標(biāo)本雖經(jīng)全黏膜取材未見(jiàn)癌組織。  

（2）進(jìn)展期：侵入肌層為中期；達(dá)漿膜下層或超出漿膜向外浸潤(rùn)至鄰近臟器或有轉(zhuǎn)移為晚期。  

2.胃癌的擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移途徑：  

（1）直接浸潤(rùn)。  

（2）血行轉(zhuǎn)移——發(fā)生在晚期，常見(jiàn)轉(zhuǎn)移的器官有肝、肺、胰、骨骼等處，以肝臟轉(zhuǎn)移為多。  

（3）腹膜種植轉(zhuǎn)移。女性患者胃癌可形成卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤，稱Krukenberg瘤。  

（4）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移——胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑。  

3.胃癌的臨床表現(xiàn)：  

（1）早期：無(wú)特異性。  

（2）進(jìn)展期胃癌  

最常見(jiàn)：疼痛與體重減輕。  

上腹不適、進(jìn)食后飽脹，上腹疼痛加重，食欲下降、乏力、消瘦，惡心、嘔吐。  

特殊表現(xiàn)：  

胸骨后疼痛和進(jìn)行性吞咽困難——賁門(mén)胃底癌；  

有幽門(mén)梗阻——幽門(mén)附近的胃癌；  

消化道出血癥狀（嘔血、黑便等）——腫瘤破壞血管；  

腹部持續(xù)疼痛——腫瘤擴(kuò)展超出胃壁。  

4.胃癌的診斷  

（1）常用方法——X線鋇餐。  

（2）最有效的方法——胃鏡。  

（3）觀察胃臨近臟器受浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移情況——腹部B超。  

（4）胃癌診斷和術(shù)前臨床分期——螺旋CT、正電子發(fā)射成像（PET）。  

5.胃癌的治療  

（1）手術(shù)治療——主導(dǎo)地位。  

早期胃癌：D2以下的胃切除術(shù)。  

進(jìn)展期胃癌：D2淋巴結(jié)廓清的胃切除術(shù)。  

姑息性手術(shù)：包括姑息性胃切除術(shù)、胃空腸吻合術(shù)、空腸造口術(shù)。  

（2）其他治療  

化療、放療、熱療、免疫治療、中醫(yī)中藥。  

習(xí)題：  

男性，42歲，胃潰瘍史10年。近2個(gè)月上腹疼痛。失去原規(guī)律性伴反酸、噯氣，內(nèi)科藥物治療療效不滿意，急需下列哪項(xiàng)檢查  

A.鋇餐檢查  

B.B超檢查  

C.胃酸測(cè)定  

D.便隱血試驗(yàn)  

E.胃鏡+活檢檢查  

【正確答案】E  

【答案解析】胃癌的確診需胃鏡+活檢病理檢查。該患者有潰瘍病史，疼痛規(guī)律改變，內(nèi)科治療效果差，提示惡變可能大，直接胃鏡檢查。  

知識(shí)點(diǎn)：肝癌的臨床表現(xiàn)、診斷及治療  

一、肝癌的臨床表現(xiàn)  

（1）肝區(qū)疼痛：肝癌的首發(fā)癥狀，多呈持續(xù)性脹痛或鈍痛，如果出現(xiàn)劇痛，那就是肝表面的癌結(jié)節(jié)破裂。  

（2）肝腫大：進(jìn)行性肝腫大、質(zhì)硬，是中、晚期肝癌最常見(jiàn)的主要體征。  

腫大的肝質(zhì)地堅(jiān)硬，凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)，邊緣鈍而不整齊，常有不同程度的壓痛。但是如果癌腫位于膈面，則主要表現(xiàn)為膈面被抬高而肝下緣可不腫大。  

（3）黃疸和全身及消化道癥狀。肝硬化征象，惡性腫瘤的一些全身癥狀，轉(zhuǎn)移灶的癥狀等。  

二、肝癌的診斷  

（1）血清甲胎蛋白（AFP）——對(duì)診斷肝細(xì)胞癌有相對(duì)專一性。放射性免疫法測(cè)定持續(xù)血清AFP≥400μg/L，或逐漸升高、持續(xù)不降，或＞200μg/L持續(xù)8周并能排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胎胚源性腫瘤等，即可考慮肝癌的診斷。  

（2）血液酶學(xué)及其他腫瘤標(biāo)記物——缺乏特異性，作為輔助診斷。  

（3）B超：首選。普查工具。能發(fā)現(xiàn)直徑1.0cm左右的微小癌灶。  

（4）CT：可檢出微小癌灶。  

三、治療：早期手術(shù)切除是首選。  

（1）根治性肝切除，適應(yīng)證包括：  

①單發(fā)的微小肝癌。  

②單發(fā)的小肝癌。  

③單發(fā)的向肝外生長(zhǎng)的大肝癌或巨大肝癌，表面光滑，邊界較清，被破壞的肝組織少于30%。  

④多發(fā)性的腫瘤，腫瘤結(jié)節(jié)少于3個(gè)，局限在肝的一段或一葉內(nèi)。  

（2）姑息性的肝切除：根治性的手術(shù)不能做的，就用姑息性的肝切除。  

（3）化療：肝癌原則上不用全身化療。  

（4）放療：對(duì)于一般情況好，肝功能尚好者可以放療，禁忌證（肝硬化、黃疸、腹水、脾亢和食管靜脈曲張），腫瘤較局限的可以做放療。  

習(xí)題  

原發(fā)性肝癌中最常見(jiàn)的首發(fā)臨床表現(xiàn)是  

A.肝臟腫大  

B.食欲減退  

C.惡心、嘔吐  

D.肝區(qū)疼痛  

E.體重下降  

【正確答案】D  

【答案解析】肝區(qū)疼痛：肝癌的首發(fā)癥狀，多呈持續(xù)性脹痛或鈍痛，如果出現(xiàn)劇痛，那就是肝表面的癌結(jié)節(jié)破裂。  

知識(shí)點(diǎn)：肝硬化的臨床表現(xiàn)  

1.代償期：病狀較輕，缺乏特異性。以乏力、食欲減退出現(xiàn)較早，可伴有腹脹不適、惡心、上腹隱痛、輕微腹瀉等。上述癥狀多呈間歇性?；颊郀I(yíng)養(yǎng)狀態(tài)一般，肝輕度腫大，質(zhì)地結(jié)實(shí)或偏硬，無(wú)或有輕度壓痛，脾輕、中度腫大。肝功能檢查結(jié)果正?；蜉p度異常。  

2.失代償期  

（1）肝功能減退的臨床表現(xiàn)  

①全身癥狀：一般情況與營(yíng)養(yǎng)狀況較差，消瘦乏力，精神不振，嚴(yán)重者衰弱而臥床不起。皮膚干枯，面色黝暗無(wú)光澤（肝病面容），可有不規(guī)則低熱：舌質(zhì)絳紅、光剝，夜盲及浮腫等。  

②消化道癥狀：食欲不振甚至畏食，進(jìn)食后常感上腹飽脹不適、惡心或嘔吐，對(duì)脂肪和蛋白質(zhì)耐受性差，患者因腹水和胃腸積氣終日腹脹難受。半數(shù)以上患者有輕度黃疸，少數(shù)有中、重度黃疸。  

③出血傾向和貧血：常有鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜和胃腸出血等傾向，常有不同程度的貧血。  

④內(nèi)分泌紊亂：主要有雌激素增多，雄激素減少，有時(shí)腎上腺糖皮質(zhì)激素亦減少，在男性患者常有性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育等；女性有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等?；颊呙娌?、頸、上胸、肩背和上肢等上腔靜脈引流區(qū)域，出現(xiàn)蜘蛛痣和（或）毛細(xì)血管擴(kuò)張；在手掌大魚(yú)際、小魚(yú)際和指端腹側(cè)部位有紅斑，稱為肝掌。  

（2）門(mén)脈高壓癥臨床表現(xiàn)：  

脾腫大：晚期常伴有脾功能亢進(jìn)，嘔血、全血減少。  

側(cè)支循環(huán)的建立和開(kāi)放：最重要的三支是：食管與胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張以及痔靜脈擴(kuò)張。  

腹水：部分患者可伴有胸水，肝門(mén)靜脈壓力增高；低蛋白血癥；肝淋巴液生成過(guò)多；繼發(fā)性醛固酮增多；抗利尿激素分泌增多；有效循環(huán)血容量不足。  

習(xí)題  

肝硬化失代償期診斷主要依據(jù)是  

A.乏力，食欲不振  

B.消瘦  

C.腹脹、腹瀉  

D.少量腹腔積液  

E.肝掌  

【正確答案】D  

【答案解析】失代償期肝硬化  

1.癥狀  

（1）食欲減退：為最常見(jiàn)癥狀，在進(jìn)展性肝病病人中十分明顯，有時(shí)伴惡心、嘔吐。  

（2）乏力：為早期癥狀之一，其程度自輕度疲倦感到嚴(yán)重乏力，常與肝病活動(dòng)程度一致。  

（3）腹脹：為常見(jiàn)癥狀，可能由于低鉀血癥、胃腸脹氣、腹腔積液和肝脾腫大所致。  

（4）腹痛：常常為肝區(qū)隱痛，與肝腫大累及包膜有關(guān)，有脾周圍炎時(shí)可有左上腹疼痛，也可因伴發(fā)潰瘍病、膽道及腸道感染引起。  

（5）腹瀉：較普遍，常與腸壁水腫，吸收不良和腸腔菌群失調(diào)有關(guān)。  

（6）體重減輕：為多見(jiàn)癥狀，晚期病人伴腹腔積液及浮腫時(shí)會(huì)使體重減輕不明顯。  

（7）出血傾向：凝血功能障礙可出現(xiàn)牙齦、鼻腔出血、皮膚黏膜紫斑或出血點(diǎn)，女性常有月經(jīng)過(guò)多。  

（8）內(nèi)分泌系統(tǒng)失調(diào)：男性有性功能減退，男性乳房發(fā)育，女性常有閉經(jīng)及不孕。肝硬化病人的糖尿病發(fā)病率增加，表現(xiàn)為高血糖、糖耐量試驗(yàn)異常、高胰島素血癥和外周性胰島素抵抗。進(jìn)展性肝硬化伴嚴(yán)重肝細(xì)胞功能衰竭病人常發(fā)生低血糖。  

知識(shí)點(diǎn)：急性胰腺炎病理、臨床表現(xiàn)及局部并發(fā)癥  

1.病理改變  

（1）水腫型：胰腺腫大，間質(zhì)水腫、充血和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。用藥就可以，不必手術(shù)。  

（2）出血壞死型：胰腺腫大變硬、腺泡及脂肪組織壞死、血管出血壞死。主要特點(diǎn)就是血管出血壞死。胰腺壞死的組織與鈣結(jié)合，成為鈣皂斑，對(duì)于病程比較長(zhǎng)的可并發(fā)膿腫，假性囊腫和瘺管形成。  

2.臨床表現(xiàn)  

（1）癥狀：腹痛是本病的首發(fā)和主要表現(xiàn)，大量飲酒或暴飲暴食后發(fā)病。腹痛常位于中上腹部，可向腰背部呈帶狀放射，取彎腰體位可減輕。  

（2）體征：少數(shù)患者可見(jiàn)肋腹部皮膚呈灰紫色斑（Grey-Turner征）或臍周皮膚青紫（Cullen征），就可以診斷為出血壞死型胰腺炎，它們也是出血壞死型胰腺炎和水腫型胰腺炎的一個(gè)鑒別點(diǎn)，具有特異性。  

3.局部并發(fā)癥  

（1）胰腺膿腫:起病2～3周后，由于胰腺及胰周壞死繼發(fā)感染而形成膿腫  

（2）胰瘺：炎癥導(dǎo)致胰管破裂，胰液從胰管漏出>7天，即為胰瘺  

（3）假性囊腫：往往在病后3～4周形成，由于胰液和液化的壞死組織在胰腺內(nèi)或周圍包裹所致。肉芽和纖維組織，無(wú)上皮，故稱為假性胰腺囊腫。囊腫穿破可致胰源性腹水。  

（4）左側(cè)門(mén)靜脈高壓：胰腺假性囊腫壓迫和炎癥波及后導(dǎo)致脾動(dòng)脈血栓形成，激發(fā)左側(cè)門(mén)靜脈高壓。  

習(xí)題  

出血壞死性胰腺炎，肋腹皮膚呈灰紫色斑稱之為  

A.Cullen征  

B.Grey-Turner征  

C.Courvoisier征  

D.Murphy征  

E.Horner征  

【正確答案】B  

【答案解析】少數(shù)患者可見(jiàn)肋腹部皮膚呈灰紫色斑（Grey-Turner征）或臍周皮膚青紫（Cullen征），就可以診斷為出血壞死型胰腺炎。  

知識(shí)點(diǎn)：胰腺癌  

主要是胰頭癌  

1.臨床表現(xiàn)  

（1）腹痛和不適：是常見(jiàn)的首發(fā)癥狀。向腰背部放射，表明中晚期。  

（2）黃疸：進(jìn)行性加重的黃疸，是胰頭癌最主要的臨床表現(xiàn)。因膽汁淤積——肝大，質(zhì)硬、表面光滑。  

（3）Courvoisier征：胰頭癌患者查體時(shí)可捫及囊性、無(wú)壓痛、光滑并可推移的脹大膽囊。  

2.影像學(xué)檢查：  

（1）CT：胰腺區(qū)動(dòng)態(tài)薄層增強(qiáng)掃描效果較好，對(duì)判定腫瘤是否侵犯大血管，特別是用以明確胰頭鉤突下腸系膜上動(dòng)靜脈能否與胰頭解剖分離開(kāi)，從而判斷是否可切除胰頭十二指腸有重要意義。還可發(fā)現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。  

（2）B型超聲（首選）：可顯示肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張，膽囊脹大，胰管擴(kuò)張（正常直徑≤3mm），并可發(fā)現(xiàn)胰頭部占位性病變等。  

（3）內(nèi)鏡超聲：不受胃腸道氣體的影響，并可穿刺取組織活檢，優(yōu)于普通B型超聲波。  

（4）胃腸鋇餐透視：可見(jiàn)十二指腸曲擴(kuò)大或十二指腸降段內(nèi)側(cè)呈反“3”形等征象。低張力造影可提高陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)率，可以提示有無(wú)胰頭占位病變。  

（5）ERCP：能直接觀察十二指腸壁和壺腹有無(wú)癌腫浸潤(rùn)，必要時(shí)可同時(shí)完成膽管內(nèi)置支架，達(dá)到減黃的目的。  

（6）PTC（經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影）：用于ERCP插管失敗或膽總管下端梗阻不能插管者?？娠@示膽管系統(tǒng)，也可用于術(shù)前插管引流減黃。  

（7）MRCP（磁共振膽胰管造影）：顯示胰、膽管梗阻部位、擴(kuò)張程度。  

3.治療——手術(shù)切除是胰頭癌有效的治療方法。  

（1）胰頭十二指腸切除術(shù)（Whipple手術(shù)）  

切除范圍包括胰頭（含鉤突）、遠(yuǎn)端胃、十二指腸、上段空腸、膽囊和膽總管。尚需同時(shí)清除相關(guān)的淋巴結(jié)。  

（2）保留幽門(mén)的胰頭十二指腸切除術(shù)（PPPD）  

適用于幽門(mén)上下淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移，十二指腸切緣無(wú)癌細(xì)胞殘留者。  

（3）姑息性手術(shù)  

適用于高齡、已有肝轉(zhuǎn)移、腫瘤無(wú)法切除或合并明顯心肺功能障礙不能耐受較大手術(shù)的患者。  

（4）胰體尾切除術(shù)  

適用于胰體尾部癌。  

習(xí)題  

胰腺癌最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀是  

A.上腹痛和上腹飽脹不適  

B.黃疸  

C.消化道癥狀  

D.消瘦和乏力  

E.發(fā)熱  

【正確答案】A  

【答案解析】腹痛和不適：是胰頭癌常見(jiàn)的首發(fā)癥狀。向腰背部放射，表明中晚期。  

臨床執(zhí)業(yè)/助理醫(yī)師知識(shí)點(diǎn)——《消化系統(tǒng)》15大高頻考點(diǎn)（一）

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