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    臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試消化系統(tǒng)“胃癌的病因、病理及臨床表現(xiàn)、診斷和治療”知識點

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    胃癌的病因、病理及臨床表現(xiàn)、診斷和治療

    【考頻指數(shù)】★★

    【考點精講】

    1.胃癌的肉眼病理分型:

    (1)早期胃癌胃癌僅限于黏膜或黏膜下層者,不論病灶大小或有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

    微小胃癌:癌灶直徑<5mm。

    胃癌:癌灶直徑<10mm。

    一點癌:胃鏡黏膜活檢組織中查見癌,但切除后的胃標(biāo)本雖經(jīng)全黏膜取材未見癌組織。

    (2)進展期:侵入肌層為中期;達(dá)漿膜下層或超出漿膜向外浸潤至鄰近臟器或有轉(zhuǎn)移為晚期。

    2.胃癌的組織學(xué)分型:

    Borrmann分型分四型:Ⅰ型,息肉型(也稱腫塊型);Ⅱ型,潰瘍局限型;Ⅲ型,潰瘍浸潤型;IV型,彌漫浸潤型。

    組織學(xué)分型:世界衛(wèi)生組織2000年將胃癌分為:①腺癌(腸型和彌漫型)乳頭狀腺癌;③管狀腺癌;④黏液腺癌;⑤印戒細(xì)胞癌;⑥腺鱗癌;⑦鱗狀細(xì)胞癌;⑧小細(xì)胞癌;⑨未分化癌;⑩其他。

    3.胃癌的擴散與轉(zhuǎn)移途徑:

    (1)直接浸潤。

    (2)血行轉(zhuǎn)移——發(fā)生在晚期,常見轉(zhuǎn)移的器官有肝、肺、胰、骨骼等處,以肝臟轉(zhuǎn)移為多。

    (3)腹膜種植轉(zhuǎn)移。女性患者胃癌可形成卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤,稱Krukenberg瘤。

    (4)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移——胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑。

    4.胃癌的臨床表現(xiàn):

    (1)早期:無特異性。

    (2)進展期胃癌

    最常見:疼痛與體重減輕。

    上腹不適、進食后飽脹,上腹疼痛加重,食欲下降、乏力、消瘦,惡心、嘔吐。

    特殊表現(xiàn):

    胸骨后疼痛和進行性吞咽困難——賁門胃底癌;

    有幽門梗阻——幽門附近的胃癌;

    消化道出血癥狀(嘔血、黑便等)——腫瘤破壞血管;

    腹部持續(xù)疼痛——腫瘤擴展超出胃壁。

    5.胃癌的診斷

    (1)常用方法——X線鋇餐。

    (2)最有效的方法——胃鏡。

    (3)觀察胃臨近臟器受浸潤及轉(zhuǎn)移情況——腹部B超。

    (4)胃癌診斷和術(shù)前臨床分期——螺旋CT、正電子發(fā)射成像(PET)。

    PET可以判斷淋巴結(jié)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶情況,準(zhǔn)確性較高。

    6.胃癌的治療

    (1)手術(shù)治療——主導(dǎo)地位。

    早期胃癌的內(nèi)鏡下治療 直徑小于2cm的無潰瘍表現(xiàn)的分化型黏膜內(nèi)癌,可在內(nèi)鏡下行胃黏膜切除術(shù)(EMR)或內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)。術(shù)后需經(jīng)病理嚴(yán)格評估能否達(dá)到完全切除的標(biāo)準(zhǔn)。切緣有癌或存在黏膜下浸潤時應(yīng)追加外科手術(shù)。

    早期胃癌可以施行D2以下的胃切除術(shù),可獲得治愈性切除;進展期胃癌應(yīng)行標(biāo)準(zhǔn)治療,指D2淋巴結(jié)廓清的胃切除術(shù)。

    胃切除手術(shù)方式

    ①胃部分切除術(shù)——僅行胃癌原發(fā)病灶的局部姑息性切除。

    年高體弱或大出血、穿孔,病情嚴(yán)重不能耐受根治性手術(shù)者。

    ②根治性胃近端大部切除、胃遠(yuǎn)端大部切除或全胃切除

    前兩者胃切斷線要求:距腫瘤肉眼邊緣5cm以上,且應(yīng)切除3/4——4/5胃組織。

    胃近端大部切除及全胃切除:切除食管下端即距離賁門3——4cm。

    胃遠(yuǎn)端大部切除及全胃切除:切除十二指腸第一段即距離幽門3——4cm。

    胃癌擴大根治術(shù):包括胰體、尾及脾在內(nèi)。

    ④聯(lián)合臟器切除:聯(lián)合肝或橫結(jié)腸等切除術(shù)。

    ⑤微創(chuàng)手術(shù):胃鏡下胃黏膜切除;腹腔鏡下胃楔形切除、胃部分切除、全胃切除。

    (2)其他治療

    化療、放療、熱療、免疫治療、中醫(yī)中藥。

    化療適應(yīng)證:

    ①進展期胃癌無論淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移者;

    ②周圍淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移。

    (3)預(yù)防:養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣,切忌暴飲暴食和進過硬、過燙、過于刺激的食物,以免損傷胃黏膜。注意合理健康的飲食,不食用污染和霉變食物,避免或減少攝入鹽腌、煙熏和油炸的食品,以避免致癌物質(zhì)攝入體內(nèi)。改進營養(yǎng)情況,做到營養(yǎng)平衡,提高機體的免疫功能。

    【進階攻略】

    近幾年考過微小胃癌的定義,說明其考核范圍已經(jīng)超出我們平常劃分的重點,醫(yī)師資格考試還是盡量以知識點大面積擴散為主。其轉(zhuǎn)移途徑多以A1型題目進行考察,臨床表現(xiàn)多為病例分析題。注意輔助檢查問的是確診方法還是常用方法,兩者是最容易混淆。

    【易錯易混辨析】

    胃癌早期的臨床表現(xiàn)沒有特異性,在考試時容易錯選為消化系統(tǒng)癥狀。

    原則不用化療——胃癌早期;放療——敏感性低,僅用于緩解疼痛癥狀;免疫治療——晚期胃癌。

    【知識點隨手練】

    一、A1型選擇題

    1.下列不屬于特殊型胃癌的是

    A.未分化癌

    B.鱗狀細(xì)胞癌

    C.腺鱗癌

    D.類癌

    E.印戒細(xì)胞癌

    2.胃癌最常發(fā)生的轉(zhuǎn)移途徑為

    A.直接蔓延

    B.血行轉(zhuǎn)移

    C.種植轉(zhuǎn)移

    D.淋巴轉(zhuǎn)移

    E.沿腸管轉(zhuǎn)移

    3.提高早期胃癌診斷率的三項關(guān)鍵性手段是

    A.纖維胃鏡檢查,胃液細(xì)胞學(xué)檢查,X線鋇餐檢查

    B.纖維胃鏡檢查,胃液酸堿度檢查,X線鋇餐檢查

    C.胃液細(xì)胞學(xué)檢查,糞便隱血試驗,X線鋇餐檢查

    D.胃液細(xì)胞學(xué)檢查,糞便隱血試驗,纖維胃鏡檢查

    E.纖維胃鏡檢查,糞便隱血試驗,X線鋇餐檢查

    二、A2型選擇題

    1.男,58歲。上腹脹、隱痛2個月,伴食欲減退、乏力、消瘦、大便發(fā)黑。查體:消瘦,淺表淋巴結(jié)無腫大。上消化道鋇劑造影見胃竇部小彎側(cè)黏膜紊亂,可見直徑4.5cm不規(guī)則充盈缺損,胃壁僵直。其最常見的轉(zhuǎn)移途徑是

    A.血行轉(zhuǎn)移

    B.淋巴轉(zhuǎn)移

    C.直接浸潤

    D.胃腸道內(nèi)轉(zhuǎn)移

    E.腹腔內(nèi)種植

    2.男性,46歲。胃痛十余年,近半年癥狀加重持續(xù)上腹痛。尚能進食,上腹部偏右可捫及5cm×6cm 腫塊。移動濁音陽性,肛診檢查,直腸前壁觸及質(zhì)堅硬節(jié)。臨床診斷胃癌,下列哪種治療是合理的

    A.胃癌根治術(shù)

    B.胃大部切除術(shù)

    C.姑息性胃癌切除術(shù)

    D.胃、空腸吻合術(shù)

    E.不宜手術(shù)

    3.男性,42歲,胃潰瘍史10年。近2個月上腹疼痛。失去原規(guī)律性伴反酸、噯氣,內(nèi)科藥物治療療效不滿意,急需下列哪項檢查

    A.鋇餐檢查

    B.B超檢查

    C.胃酸測定

    D.便隱血試驗

    E.胃鏡+活檢檢查

    4.男,51歲。上腹部脹痛8個月,突發(fā)劇痛2小時。消瘦、貧血貌,左鎖骨上淋巴結(jié)腫大1.8cm×1.5cm,質(zhì)硬,全腹肌緊張,上腹明顯壓痛,反跳痛(+)。腹部X線透視可見膈下游離氣體。下一步治療最合理的術(shù)式為

    A.胃造瘺術(shù)

    B.胃癌根治術(shù)

    C.穿孔修補術(shù)

    D.胃空腸吻合術(shù)

    E.姑息性胃大部切除術(shù)

    【知識點隨手練參考答案及解析】

    一、A1型選擇題

    1.E

    【解析】根據(jù)癌腫的組織結(jié)構(gòu)、細(xì)胞形狀和分化程度等組織學(xué)特點,可將胃癌分為普通類型和特殊類型。

    普通類型:包括乳頭狀腺癌、管狀腺癌、低分化腺癌、黏液腺癌和印戒細(xì)胞癌。

    特殊類型:腺鱗癌、鱗癌、類癌、未分化癌和胃潰瘍癌變。

    2.D

    【答案解析】

    (1)直接蔓延:瘤腫向胃壁四周或深部浸潤,可直接浸入腹壁,鄰近器官或組織(肝、胰、大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸等)。癌細(xì)胞也可沿黏膜下層蔓延,向上侵犯食管下段,向下侵及十二指腸。

    (2)淋巴道轉(zhuǎn)移:是最主要的轉(zhuǎn)移方式,早期胃癌淋巴轉(zhuǎn)移率可達(dá)10%,首先轉(zhuǎn)移到局部淋巴結(jié),最常見者為幽門下胃小彎的局部淋巴結(jié)。進展期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可達(dá)70%左右,癌細(xì)胞侵入淋巴管后,形成栓子,隨淋巴液轉(zhuǎn)移到全身淋巴結(jié)。

    (3)血道轉(zhuǎn)移:多發(fā)生晚期,癌細(xì)胞通過血行播散到肝、肺、骨、腦等處。亦可經(jīng)臍靜脈轉(zhuǎn)移到臍周圍皮膚。

    (4)腹腔種植:腫瘤侵及胃漿膜后,癌細(xì)胞脫落種植于腹腔和盆腔引起廣泛性腹膜,腸系膜的轉(zhuǎn)移??沙霈F(xiàn)腹水,作肛門指檢時,于Douglas窩處可觸及轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。

    3.A

    【答案解析】胃液細(xì)胞學(xué)檢查是用顯微鏡觀察胃液沉淀物中有無癌細(xì)胞。胃液標(biāo)本需要插胃管抽取胃液。胃灌洗液沉淀法查癌細(xì)胞,可提高陽性率,早發(fā)現(xiàn)、早診斷是提高胃癌療效的關(guān)鍵。對下列病人應(yīng)保持高度警惕,做X線鋇餐、纖維胃鏡或胃液細(xì)胞學(xué)檢查,必要時定期復(fù)查。①40歲以上,以往無胃病史而近期出現(xiàn)上腹部不適者。②長期潰瘍病史,而近期疼痛規(guī)律出現(xiàn)變化者。③患有胃酸缺乏、胃潰瘍、胃息肉、萎縮性胃炎者。④胃液中胃酸缺乏或減少,大便隱血持續(xù)陽性者。

    二、A2型選擇題

    1.B

    【答案解析】胃癌的轉(zhuǎn)移可以有4條途徑,通常以淋巴轉(zhuǎn)移和直接蔓延為主,在晚期也可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移。此外,癌細(xì)胞可以直接種植于腹腔內(nèi)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移:是胃癌擴散的重要途徑,而且發(fā)生較早。

    2.E

    【答案解析】根據(jù)題干:上腹部偏右可捫及5cm×6cm腫塊。移動濁音陽性,肛診檢查,直腸前壁觸及質(zhì)堅硬節(jié)。提示:胃癌已轉(zhuǎn)移,所以不宜手術(shù)治療。

    3.E

    【答案解析】胃癌的確診需胃鏡+活檢病理檢查。該患者有潰瘍病史,疼痛規(guī)律改變,內(nèi)科治療效果差,提示惡變可能大,遂直接胃鏡檢查。

    4.E

    【解析】姑息性手術(shù)是相對于根治性手術(shù)而言的,適用于惡性腫瘤已超越根治性手術(shù)切除的范圍,無法徹底清除體內(nèi)全部病灶的病人。因此,姑息性手術(shù)的目的是為了緩解癥狀、減輕痛苦、改善生存質(zhì)量、延長生存期、減少和防止并發(fā)癥。因此,姑息手術(shù)一般適用于晚期惡性腫瘤或由于其它原因不宜行根治性手術(shù)者。

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