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臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試:《答疑周刊》2017年第6期:
問題索引:
一、【問題】女,48歲。發(fā)作性劍突下及右上腹絞痛3天,伴有寒戰(zhàn),半年前有類似發(fā)作史。查體:T39℃,P110次/分,BP140/85mmHg,血常規(guī)檢查:WBC12×109/L,神志清楚,皮膚、鞏膜輕度黃染,右肋緣下觸及腫大的膽囊、觸痛。該患者最可能的診斷是?
二、【問題】對疑有膽結(jié)石所致梗阻性黃疸較深者,應(yīng)選擇哪種檢查法較合適?
三、【問題】男性,45歲。近3個月來自覺全身乏力,頭暈低熱,腹瀉,便無膿血,近1周出現(xiàn)腹部陣發(fā)性疼痛,3天未排便,少量排氣,既往行闌尾切除術(shù)。查體:右下腹可觸及腫塊壓痛明顯,腸鳴音亢進(jìn),白細(xì)胞10×109/L,血紅蛋白80g/L,X線腹平片見多處液氣平面,診斷最大可能是?
具體解答:
一、【問題】女,48歲。發(fā)作性劍突下及右上腹絞痛3天,伴有寒戰(zhàn),半年前有類似發(fā)作史。查體:T39℃,P110次/分,BP140/85mmHg,血常規(guī)檢查:WBC12×109/L,神志清楚,皮膚、鞏膜輕度黃染,右肋緣下觸及腫大的膽囊、觸痛。該患者最可能的診斷是
A.細(xì)菌性肝膿腫
B.肝外膽管結(jié)石并膽管炎
C.急性化膿性膽囊炎
D.肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽管炎
E.急性梗阻性化膿性膽管炎
【解答】A.細(xì)菌性肝膿腫——常為繼發(fā)感染,病史比較長,肝區(qū)壓痛和肝大表現(xiàn)常見;
B.肝外膽管結(jié)石并膽管炎——肝外膽管結(jié)石并膽管炎是由于膽管梗阻和細(xì)菌感染,膽管內(nèi)壓升高,肝臟膽血屏障受損,大量細(xì)菌和毒素進(jìn)入血循環(huán),造成以肝膽系統(tǒng)病損為主,合并多器官損害的全身嚴(yán)重感染性疾病,是急性膽管炎的嚴(yán)重表現(xiàn)形式。較肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽管炎臨床表現(xiàn)重且發(fā)展迅速。肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽管炎膽囊增大可不明顯,可僅有壓痛?;颊哂依呔壪掠|及腫大的膽囊、觸痛??梢姽W璨课粦?yīng)在膽管之下,膽汁排出受阻;
C.急性化膿性膽囊炎——急性化膿性膽囊炎一般無寒戰(zhàn)高熱表現(xiàn),如果出現(xiàn)則提示合并膽管感染;
D.肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽管炎——多無黃疸或輕微黃疸,甚至疼痛不明顯,或疼痛部位不確切,常被忽略;
E.急性梗阻性化膿性膽管——有Charcot三聯(lián)征及Reynold五聯(lián)征,患者情況為重,甚至休克。
綜上所述選B.
二、【問題】對疑有膽結(jié)石所致梗阻性黃疸較深者,應(yīng)選擇哪種檢查法較合適?
A.口服膽囊造影
B.靜脈膽道造影
C.ERCP
D.PTC
E.氣鋇對比十二指腸造影
【解答】梗阻性黃疸深,梗阻的情況下壓力會升高,膽管會有擴(kuò)張;
另外PTC主要就是用于梗阻性黃疸,可以了解梗阻部位和范圍,如果是結(jié)石引起的梗阻,還有利于了解結(jié)石數(shù)量和部位。
有膽管明顯擴(kuò)張,超過1.2cm的,用PTC.其他的都適用ERCP.金標(biāo)準(zhǔn)。
因此選D.
三、【問題】男性,45歲。近3個月來自覺全身乏力,頭暈低熱,腹瀉,便無膿血,近1周出現(xiàn)腹部陣發(fā)性疼痛,3天未排便,少量排氣,既往行闌尾切除術(shù)。查體:右下腹可觸及腫塊壓痛明顯,腸鳴音亢進(jìn),白細(xì)胞10×109/L,血紅蛋白80g/L,X線腹平片見多處液氣平面,診斷最大可能是?
A.粘連性腸梗阻
B.回盲部結(jié)核
C.闌尾殘端膿腫
D.回盲部癌
E.潰瘍性結(jié)腸炎
【解答】先看題干“便無膿血”先排除潰瘍性結(jié)腸炎,因為潰結(jié)的大便是粘液膿血便,再看回盲部結(jié)核,一般都是低熱盜汗+腹瀉或便秘,而題干中只是提到患者有低熱,而無提到大便的改變,所以不考慮,然后就只剩下三個選項了,我們看題干,患者無力,頭暈,血紅蛋白80,表明患者有隱性出血導(dǎo)致貧血,然后一開始是大便沒有血,后面是三天沒有排便,少量排氣,而且有陣發(fā)性腹痛,腸鳴音亢進(jìn),多處液氣平面提示有梗阻和滲出。腸梗阻四大表現(xiàn)是:痛、吐、脹、閉,患者沒有嘔吐所以不是腸梗阻,最后看右下腹可觸及腫塊,并且有壓痛,那么可見病情是一個漸進(jìn)性的過程,那么上述幾種疾病中,回盲部癌最符合了!
因此選D.
臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試:《答疑周刊》2017年第6期(word版下載)
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