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    臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試:《答疑周刊》2019年第15期

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    【消化系統(tǒng)】

    1.男性,5歲,因右下腹痛、發(fā)熱2年加重7天入院。體檢及結(jié)腸鏡檢查時發(fā)現(xiàn)有肛瘺和肛裂,結(jié)腸鏡檢查盲腸及回腸末端鋪路石樣改變,及縱行潰瘍,右下腹包塊試穿有膿液吸出,下列治療方法,哪項不合適

    A.臥床休息,支持療法

    B.腹痛可用阿托品

    C.可給予甲硝唑

    D.應(yīng)用柳氮磺胺吡啶

    E.最宜應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素

    【正確答案】E

    【答案解析】患者考慮為克羅恩病,存在腹腔膿腫。糖皮質(zhì)激素適用于中重型患者,不適用于存在腹腔膿腫的患者。

    問:用阿托品不會導(dǎo)致腸蠕動減弱導(dǎo)致腸麻痹中毒性巨結(jié)腸嗎?2.這患者病情算重度了吧,為什么不用糖皮質(zhì)激素呢?

    中毒性巨結(jié)腸是潰瘍性結(jié)腸炎的并發(fā)癥。不是克羅恩病。適量的阿托品可以解痙止痛不會引起腸麻痹。

    瘺管形成是克羅恩病的臨床特征之一,不一定是重度。

    克羅恩病按臨床表現(xiàn)可分為以下幾種類型:(1)輕型:無全身癥狀或僅有極輕微的全身癥狀。(2)中等型:輕型與重型之間。(3)重型:每日多次粘液便、水樣便;發(fā)熱、脈數(shù)等全身癥狀明顯;血沉加快。

    2.直腸肛管的檢查體位中哪個是不常用的

    A.胸膝位

    B.截石位

    C.蹲位

    D.右側(cè)臥位

    E.左側(cè)臥位

    【正確答案】D

    【答案解析】患者右側(cè)臥位,醫(yī)生站在患者右側(cè),是不利于作肛查的。

    問:蹲位怎么檢查?

    蹲位:病人取下蹲大便姿勢,囑略向前傾并做大便用力狀,適于檢查內(nèi)痔、脫肛及直腸息肉等。

    3.腸梗阻病人血清鉀檢測值為2.9mmol/L,臨床上一般不表現(xiàn)為

    A.四肢無力

    B.ST段降低

    C.皮膚蒼白

    D.反常性酸性尿

    E.口苦

    【正確答案】C

    【答案解析】根據(jù)題干:“腸梗阻病人血清鉀檢測值為2.9mmol/L”提示:低鉀血癥。

    低鉀血癥臨床表現(xiàn):

    ①肌無力最早出現(xiàn),先從四肢肌,逐漸延及軀干和呼吸肌。有時有吞咽困難、進(jìn)食及飲水嗆咳,可有軟癱、腱反射減弱或消失;

    ②有口苦、惡心、嘔吐和腸麻痹等;

    ③心臟受累主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)和節(jié)律異常;

    ④典型的心電圖改變?yōu)椋涸缙诔霈F(xiàn)T波降低、變寬、雙相或倒置;隨后出現(xiàn)ST段降低、QT間期延長和U波;

    ⑤病人可出現(xiàn)低鉀性堿中毒癥狀,但尿呈酸性(反常性酸性尿)。

    問:為什么會有反常性酸性尿呢?

    一般堿性中毒時尿液呈堿性,但低鉀性堿中毒時,由于腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)鉀離子和氫離子與腎小管尿液中含的鈉離子存在競爭置換的關(guān)系,即鉀離子和氫離子之間誰的濃度大,就得以和鈉離子交換,由于低鉀血癥中鉀比氫少,氫占優(yōu)勢,與鈉離子進(jìn)行交換,使得尿液中氫離子增多,尿液呈酸性,故稱反常性酸性尿。

    4.女性,67歲。“膽石癥”10余年。2小時前餐后出現(xiàn)劇烈上腹痛并向腰背放射,伴惡心、嘔吐、發(fā)熱。體查:BP120/70mmHg,P92次/分,鞏膜輕度黃染,上腹明顯壓痛,伴反跳痛及肌緊張,移動性濁音陰性。血清淀粉酶1200U/L,血鈣2.0mmol/L,血糖8.0mmol/L。

    (1)診斷應(yīng)首先考慮

    A.急性心肌梗死

    B.急性重癥胰腺炎

    C.急性闌尾炎

    D.消化性潰瘍慢性穿透

    E.膽源性急性胰腺炎

    【正確答案】E

    (2)為了明確病因,需要進(jìn)一步檢查

    A.肝膽脾胰超聲

    B.胃鏡

    C.立位腹平片

    D.上消化道造影

    E.血脂肪酶

    【正確答案】A

    (3)關(guān)于治療,錯誤的是

    A.禁食水

    B.胃腸減壓

    C.抗生素

    D.抑酸

    E.及早腸內(nèi)營養(yǎng)

    【正確答案】E

    【答案解析】患者有膽石癥病史,此次因餐后出現(xiàn)腹痛伴腹膜炎表現(xiàn)就診,血淀粉酶升高、血鈣降低,考慮膽源性胰腺炎(是指由膽道結(jié)石、炎癥等引起胰管梗阻,胰黏膜屏障損害,胰液外溢,胰腺組織自我消化,形成急性膽源性胰腺炎),且為重癥;檢查超聲可進(jìn)一步明確診斷;重癥胰腺炎應(yīng)常規(guī)使用抗生素,早期采用全胃腸外營養(yǎng),以減少胰液的分泌。

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