臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2020年第46期的內(nèi)容更新啦，請廣大臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考生查收具體考點：

問題索引：

【問題】

一、腎損傷的臨床表現(xiàn)、診斷與治療有哪些？

二、前尿道損傷的臨床表現(xiàn)、診斷與治療有哪些？

三、后尿道損傷的臨床表現(xiàn)、診斷與治療有哪些？

具體解答：

一、腎損傷的臨床表現(xiàn)、診斷與治療有哪些？

臨床表現(xiàn)

1.休克嚴重腎裂傷、腎蒂裂傷或合并其他臟器損傷時，因創(chuàng)傷及出血常發(fā)生休克，甚至危及生命。

2.血尿腎實質(zhì)損傷均可出現(xiàn)不同程度血尿。腎挫傷血尿較輕。嚴重腎裂傷則呈大量肉眼血尿，并有血塊阻塞尿路。血尿與損傷程度有時不成比例，如腎蒂血管斷裂、損傷性腎動脈血栓形成、腎盂廣泛撕裂、輸尿管斷裂或凝血塊阻塞時可無明顯血尿。

3.疼痛腎包膜下血腫、腎周軟組織損傷、出血或尿外滲引起腰腹部疼痛。血液、尿液滲入腹腔或合并腹內(nèi)臟器損傷時，出現(xiàn)全腹疼痛和腹膜刺激癥狀。血塊通過輸尿管時可出現(xiàn)腎絞痛。

4.腰腹部包塊腎周血腫及尿外滲使局部腫脹形成包塊，有明顯觸痛及肌緊張。

5.發(fā)熱血腫和尿外滲易合并感染，甚至導致腎周膿腫或化膿性腹膜炎，伴有全身中毒癥狀。

診斷

1.病史及臨床癥狀任何腹部、腰部、背部、下胸部外傷或受對沖力損傷的患者，無論是否有典型的腰、腹部疼痛、腫塊、血尿等，均要注意腎損傷的可能。

2.體格檢查傷側(cè)腰腹部壓痛或有腹膜刺激癥狀，有時可觸及傷側(cè)腰部包塊。

3.實驗室檢查尿中含有多量紅細胞。血紅蛋白與血細胞比容持續(xù)降低提示有活動性出血。白細胞計數(shù)增多提示有繼發(fā)感染可能。

4.影像學檢查

(1)超聲檢查：能提示腎損傷的部位和程度、有無腎包膜下和腎周血腫及尿外滲、其他器官外傷及對側(cè)腎等情況。

（2）CT、MRI：可顯示腎實質(zhì)裂傷程度、血腫、尿外滲范圍，并可了解與其他臟器的關(guān)系。

治療

1.緊急治療有大出血、休克的患者需迅速輸液輸血糾正休克，同時明確有無合并其他器官損傷，做好手術(shù)探查的準備。

2.非手術(shù)治療

（1）絕對臥床休息2～4周。

（2）密切觀察，監(jiān)測生命體征等。

（3）補充血容量，維持水電解質(zhì)平衡，保持足夠尿量。必要時輸血。

（4）早期合理應(yīng)用抗生素預防感染。

（5）使用止痛、鎮(zhèn)靜和止血藥物。

3.手術(shù)治療

（1）手術(shù)指征：①開放性腎損傷；②嚴重休克經(jīng)輸血、輸液仍不能糾正；③血尿逐漸加重，血紅蛋白及血細胞比容逐漸下降；④腰部包塊逐漸增大；⑤合并腹內(nèi)臟器損傷。

（2）手術(shù)方法：①腎修補術(shù)：適用于腎裂傷范圍比較局限者；②腎部分切除術(shù)：腎一極嚴重損傷和缺血者；③腎血管修補術(shù)：腎血管損傷或損傷性腎血管阻塞者；④腎切除術(shù)：腎廣泛裂傷無法修補或腎蒂血管損傷不能縫合而對側(cè)腎正常者；⑤清創(chuàng)引流術(shù)：適用于開放性腎損傷、傷口漏尿并嚴重污染、傷后時間較久，有嚴重尿外滲或并發(fā)感染者。

二、前尿道損傷的臨床表現(xiàn)、診斷與治療有哪些？

臨床表現(xiàn)

1.尿道出血。

2.疼痛會陰部疼痛，可放射至尿道外口，排尿時疼痛加重。

3.排尿困難。

4.會陰部血腫、瘀斑。

5.尿外滲。

診斷

1.病史和體格檢查多有會陰部騎跨傷病史，偶可因尿道器械檢查致傷。根據(jù)典型的癥狀及血腫、尿外滲分布，診斷并不困難。

2.診斷性導尿。

3.逆行尿道造影尿道造影可顯示尿道損傷的部位和程度。尿道斷裂時則可見造影劑外溢。

治療

1.抗休克治療尿道海綿體的嚴重出血并發(fā)休克者，應(yīng)立即壓迫會陰部止血，緊急抗休克治療，并盡早實施手術(shù)。

2.保守治療尿道球部挫傷或輕微裂傷而排尿通暢者采用抗感染及對癥治療。

3.保留導尿管尿道球部裂傷后有排尿困難，如能經(jīng)尿道順利插入導尿管者，應(yīng)保留導尿管引流尿液2周。拔管后適當做尿道擴張。

4.手術(shù)治療尿道部分裂傷后，如尿道口流血較多、排尿困難、導尿失敗、會陰部血腫或尿外滲均應(yīng)做恥骨上膀胱造瘺。球部尿道撕裂嚴重或斷裂，會陰及陰囊有血腫及尿外滲者，應(yīng)立即經(jīng)會陰做尿道端端吻合術(shù)，并引流血腫及尿外滲。留置導尿管2～3周，術(shù)后應(yīng)根據(jù)排尿情況適當做尿道擴張。

5.尿道狹窄的治療如術(shù)后發(fā)生尿道狹窄，輕者行尿道擴張，嚴重狹窄者，可用經(jīng)尿道內(nèi)切開或切除狹窄部的瘢痕組織，亦可經(jīng)會陰部切口行瘢痕切除加尿道吻合術(shù)。

三、后尿道損傷的臨床表現(xiàn)、診斷與治療有哪些？

臨床表現(xiàn)

1.休克骨盆骨折致后尿道損傷后，一般較嚴重，常同時合并大出血，引起創(chuàng)傷性、失血性休克。

2.疼痛下腹部痛，局部肌緊張及壓痛。

3.排尿困難傷后不能排尿，發(fā)生急性尿潴留。

4.尿道出血尿道口無流血或僅少量血液流出。

5.尿外滲及血腫傷后多在前列腺周圍形成血腫或尿外滲。尿生殖膈撕裂時，血腫及尿外滲可蔓延至會陰及陰囊。

診斷

1.骨盆擠壓傷后患者出現(xiàn)尿潴留，應(yīng)考慮后尿道損傷。

2.體格檢查骨盆擠壓及分離實驗陽性；直腸指診可觸及直腸前有柔軟的血腫及壓痛，有時還可捫及浮動的前列腺尖端。若指套染有血跡，提示合并直腸損傷。

3.X線檢查骨盆平片見骨盆骨折，尿道造影可見后尿道有造影劑外滲。

治療

1.緊急處理減少搬動，積極糾正休克。尿潴留者可行恥骨上膀胱穿刺，吸出膀胱內(nèi)尿液。

2.手術(shù)治療

（1）恥骨上膀胱造瘺：后尿道損傷排尿困難尿潴留者，可行局麻下恥骨上高位膀胱造瘺。若不能恢復排尿，造瘺后3個月再行尿道重建術(shù)。

（2）尿道會師牽引術(shù)：目的是恢復尿道連續(xù)性，避免尿道分離形成較大的瘢痕狹窄。術(shù)后3周拔除尿管。

（3）尿道狹窄的處理：后尿道損傷后常并發(fā)后尿道狹窄，輕者可定期做尿道擴張；嚴重狹窄或閉鎖者，在傷后3個月經(jīng)尿道內(nèi)切開或會陰切開行瘢痕切除及尿道端端吻合術(shù)。

（4）并發(fā)癥的治療：合并直腸損傷時，早期立即修補，并做暫時性結(jié)腸造瘺術(shù)。尿道直腸瘺待3～6個月后再施行手術(shù)修補。

[醫(yī)學一組-趙會娟]《臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師》答疑周刊（2020年第46期）

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