臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第32期：

問題索引：

一、「問題」缺鐵性貧血的改變順序是？

二、「問題」下列不符合缺鐵性貧血特點的是？

三、「問題」口服鐵劑治療缺鐵性貧血的正規(guī)治療應該是？

四、「問題」女性，56歲，2年前診斷為慢性胃炎，近2周來感乏力、頭暈、心悸，查血紅蛋白65g／L，白細胞6.0×109／L，血小板140×109／L，骨髓象：有核紅細胞呈"核幼漿老"現(xiàn)象，治療首選？

五、「問題」年輕女性患者，因有嚴重出血傾向入院，查體合作，肝、脾、淋巴結不大、胸骨無壓痛。化驗：Hb40g／L，WBC2.0×109／L，PLT 15×109／L.骨髓增生極度減低，全片未見巨核細胞。診斷首先考慮？

六、「問題」男性，38歲，發(fā)冷發(fā)熱寒戰(zhàn)，頭暈3天，體溫38℃，鞏膜黃染，肝肋下2.5cm，尿膽原陽性，尿鏡下無紅細胞，尿隱血陽性，過去有肝炎史，診斷？

七、「問題」各種貧血的特點和鑒別？

具體解答：

一、「問題」缺鐵性貧血的改變順序是？

A.低血清鐵-骨髓貯存鐵減少-貧血

B.低血清鐵-貧血-骨髓貯存鐵減少

C.骨髓貯存鐵減少-貧血-低血清鐵

D.貧血-骨髓貯存鐵減少-低血清鐵

E.骨髓貯存鐵減少-低血清鐵-貧血

「解答」E

選E 這種是記憶題。

二、「問題」下列不符合缺鐵性貧血特點的是？

A. 平均紅細胞體積減低

B. 血清鐵減低

C. 血清鐵蛋白減低

D. 總鐵結合力減低

E. 轉鐵蛋白飽和度減低

「解答」D

本題考察缺鐵性貧血的實驗室檢查：總鐵結合力升高，血清鐵、鐵蛋白、轉鐵蛋白飽和度均減低，故本題選D.

三、「問題」口服鐵劑治療缺鐵性貧血的正規(guī)治療應該是？

A.不間斷地服用6～8周

B.一直服用到血紅蛋白達到正常水平

C.到略低于正常血紅蛋白值然后待其自然增長到正常水平

D.服至血紅蛋白高于正常水平，以免復發(fā)

E.血紅蛋白達正常后再繼續(xù)服4～6個月

「解答」E

鐵劑治療應在血紅蛋白恢復正常后至少持續(xù)4～6個月，待鐵蛋白正常后停藥。

四、「問題」女性，56歲，2年前診斷為慢性胃炎，近2周來感乏力、頭暈、心悸，查血紅蛋白65g／L，白細胞6.0×109／L，血小板140×109／L，骨髓象：有核紅細胞呈"核幼漿老"現(xiàn)象，治療首選？

A.肌注維生素B12

B.口服鐵劑

C.輸血

D.脾切除

E.口服葉酸

「解答」A

慢性胃炎可致VitB12吸收障礙。另外根據(jù)骨髓象：骨髓細胞特別是紅系增生顯著，粒：紅比率降低，紅系細胞呈明顯的巨幼細胞特點：細胞體積增大，核染色質呈細顆粒狀，疏松分散，形成一種特殊的間隙，胞漿之發(fā)育比胞核成熟，形成"核幼漿老"的現(xiàn)象。見于巨幼細胞性貧血。

五、「問題」年輕女性患者，因有嚴重出血傾向入院，查體合作，肝、脾、淋巴結不大、胸骨無壓痛?；灒篐b 40g／L，WBC 2.0×109／L，PLT 15×109／L.骨髓增生極度減低，全片未見巨核細胞。診斷首先考慮？

A.急性再生障礙性貧血

B.慢性再生障礙性貧血

C.急性白血病

D.血小板減少性紫癜

E.過敏性紫癜

「解答」A

患者的臨床癥狀及血液學檢查結果表明有急性重度貧血、出血和感染，故診斷急性再生障礙性貧血。

六、「問題」男性，38歲，發(fā)冷發(fā)熱寒戰(zhàn)，頭暈3天，體溫38℃，鞏膜黃染，肝肋下2.5cm，尿膽原陽性，尿鏡下無紅細胞，尿隱血陽性，過去有肝炎史，診斷？

A.慢性肝炎急性發(fā)作

B.膽石癥

C.急性黃疸型肝炎

D.溶血性貧血

E.以上全不是

「解答」D

尿膽原（全稱為尿膽素原），何謂尿膽原，老舊的紅細胞在肝臟或脾臟會遭到破壞，此時紅細胞中的血紅素會變成所謂的膽紅素，從膽汁中排泄到腸內，在腸內被腸內細菌所分解而變成尿膽原。尿膽原大部分會隨糞便一起排泄出體外。但一部分會由腸壁吸收回到肝臟，再從肝臟進入腎臟或血液中，隨尿液一起排泄，接觸空氣后變?yōu)槟蚰懰亍?

七、「問題」各種貧血的特點和鑒別？

「解答」

（一）再生障礙性貧血

1.血象特點是全血細胞減少，而三系細胞減少程度不一。少數(shù)患者可呈二系細胞減少，但無血小板減少時再障的診斷宜慎重。網(wǎng)織紅細胞計數(shù)降低。貧血一般為正細胞正色素性，但也可為大細胞性。

2.骨髓象包括穿刺涂片和活檢。穿刺涂片的特點是脂肪滴增多，骨髓顆粒減少。多部位穿刺涂片增生不良，三系造血有核細胞均減少，早期細胞少見，無明顯病態(tài)造血現(xiàn)象，非造血細胞成分如淋巴細胞、漿細胞、組織嗜堿細胞和網(wǎng)狀細胞增多。非重型病例骨髓中仍可殘存造血增生灶。該部位穿刺涂片可見有核細胞增生良好，但有巨核細胞減少。在判斷造血功能上，骨髓活檢優(yōu)于骨髓穿刺，主要特點是骨髓脂肪變，三系造血細胞和有效造血面積均減少

（二）缺鐵性貧血：血象IDA屬小細胞低色素性貧血（MCV64.44μmol／L（360μg／L）），但也可正常。運鐵蛋白飽和度降低。

（三）溶血性貧血包括慢性溶血和急性溶血

1.慢性溶血多為血管外溶血，發(fā)病緩慢，表現(xiàn)貧血、黃疸和脾大三大特征。因病程較長，患者呼吸和循環(huán)系統(tǒng)往往對貧血有良好的代償，癥狀較輕。溶血所致的黃疸多為輕至中度，不伴皮膚瘙癢。由于長期的高膽紅素血癥，患者可并發(fā)膽石癥和肝功能損害。在慢性溶血過程中，由于某些誘因如病毒性感染，患者可發(fā)生暫時性紅系造血停滯，持續(xù)一周左右，稱為再生障礙性危象。1）以血清游離膽紅素增高為主，結合膽紅素少于總膽紅素的15%.2）尿常規(guī)：尿膽原增多，呈強陽性，而膽紅素陰性。3）24小時糞膽元和尿膽原：尿膽原一般不增加，僅在肝功能減退不能處理從腸道重吸收的糞膽元時才增加。

2.急性溶血發(fā)病急驟，短期大量溶血引起寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、嘔吐、四肢腰背疼痛及腹痛，繼之出現(xiàn)血紅蛋白尿。嚴重者可發(fā)生明顯衰竭或休克。其后出現(xiàn)黃疸和其他嚴重貧血的癥狀和體征。

1）血清游離血紅蛋白內溶血時大于40mg/L.

2）血清結合珠蛋白血管內溶血時低于0.5g/L，溶血停止約3～4天后，結合珠蛋才恢復原來水平。

3）血紅蛋白尿尿常規(guī)示隱血陽性，尿蛋白陽性，紅細胞陰性。

4）含鐵血黃素尿（Rous試驗）：鏡檢經鐵染色的尿沉渣，在脫落上皮細胞內發(fā)現(xiàn)含鐵血黃素尿。

（四）巨幼細胞性貧血

1.血象貧血呈大細胞性（MCV>100fl），也可為正常細胞正常色素性。血片中紅細胞大小不均，出現(xiàn)數(shù)量不等的大橢圓細胞是其特征。中性粒細胞分葉過多（5葉者>5％或有6葉者）。網(wǎng)織紅細胞正?；蜉p度增多。嚴重者可呈全血細胞減少。

2.骨髓象增生活躍，以紅系細胞增生為主。各系細胞均呈巨幼變特征，胞體增大，細胞核發(fā)育落后于細胞漿?？梢婋p核或多核巨幼紅細胞。紅細胞內可見Howell-Jolly小體和Cabot環(huán)。巨晚幼粒細胞和巨桿狀核粒細胞在發(fā)病早期即可出現(xiàn)。巨核細胞胞體巨大，分葉過多，胞漿內顆粒稀少。

3.生化檢查①葉酸和維生素B12測定：血清葉酸五：輕型地中海貧血的臨床表現(xiàn)和紅細胞的形態(tài)改變與缺鐵性貧血有相似之處，故易被誤診。但缺鐵性貧血常有缺鐵誘因，血清鐵蛋白含量減低，骨髓外鐵粒幼紅細胞減少，紅細胞游離原葉琳升高，鐵劑治療有效等可資鑒別。

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