臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第14期

問題索引：

一、【問題】患者男性，44歲，3個(gè)月前發(fā)熱、腹痛、腹瀉，服藥1天好轉(zhuǎn)，此后腹瀉反復(fù)發(fā)作，多于勞累及進(jìn)食生冷食物后，大便5～6次/日，稀便有黏液，有腹痛、里急后重。體檢：左下腹壓痛。大便鏡檢WBC20～30/HP、RBC5～10/HP，發(fā)現(xiàn)有結(jié)腸阿米巴滋養(yǎng)體，最可能的診斷是？

二、【問題】7月初，6歲小兒突發(fā)高熱，抽搐，昏迷。查體：體溫41℃，血壓80/50mmHg，角膜反射對(duì)光反射消失，呼吸節(jié)律不規(guī)則，以下診斷正確的是？

三、【問題】男性。發(fā)現(xiàn)乙肝2年。出現(xiàn)乏力，腹脹。食欲不振，病情不穩(wěn)定，查體：慢性肝病容，肝肋下觸及1.0cm，質(zhì)中等。脾界擴(kuò)大，血清ALT200U/L，白蛋白35g/L，球蛋白36g/L，應(yīng)診為？

具體解答：

一、【問題】患者男性，44歲，3個(gè)月前發(fā)熱、腹痛、腹瀉，服藥1天好轉(zhuǎn)，此后腹瀉反復(fù)發(fā)作，多于勞累及進(jìn)食生冷食物后，大便5～6次/日，稀便有黏液，有腹痛、里急后重。體檢：左下腹壓痛。大便鏡檢WBC20～30/HP、RBC5～10/HP，發(fā)現(xiàn)有結(jié)腸阿米巴滋養(yǎng)體，最可能的診斷是？

A.阿米巴痢疾

B.慢性菌痢

C.腸結(jié)核

D.慢性血吸蟲病

E.急性菌痢

【解答】經(jīng)分析，考慮B更恰當(dāng)。

腹痛、腹瀉間斷3個(gè)月，且大便有粘液及白細(xì)胞等，支持細(xì)菌性痢疾的診斷，病程大于2個(gè)月，所以考慮慢性。

大便發(fā)現(xiàn)有結(jié)腸阿米巴滋養(yǎng)體，說明合并阿米巴感染，但并非阿米巴痢疾。而且阿米巴痢疾系右下腹痛，且較輕，無里急后重、鏡檢大便白細(xì)胞少量，與患者不符。

二、【問題】7月初，6歲小兒突發(fā)高熱，抽搐，昏迷。查體：體溫41℃，血壓80/50mmHg，角膜反射對(duì)光反射消失，呼吸節(jié)律不規(guī)則，以下診斷正確的是？

A.流行性乙型腦炎輕型

B.流行性乙型腦炎中型

C.流行性乙型腦炎重型

D.流行性乙型腦炎極重型

E.流行性乙型腦炎普通型

【解答】根據(jù)病情輕重，乙腦可分為四型。

1.輕型 患者禢志始終清晰，有不同程度嗜睡，一般無抽搐，腦膜刺激征不明顯。體溫通常在38～39℃之間，多在1周內(nèi)恢復(fù)，無恢復(fù)期癥狀。

2.中型 有意識(shí)障礙如昏睡或淺昏迷。腹壁反向和提睪反射消失。偶有抽搐。體溫常在40℃左右，病程約為10天，多無恢復(fù)期癥狀。

3.重型 神志昏迷，體溫在40℃以上，有反復(fù)或持續(xù)性抽搐。深反射先消失后亢進(jìn)，淺反射消失，病理反射強(qiáng)陽性，常有定位病變。可出現(xiàn)呼吸衰竭。病程多在2周以上，恢復(fù)期常有不同程度的精神異常及癱瘓表現(xiàn)，部分病人可有后遺癥。

4.暴發(fā)型 少見。起病急驟，有高熱或超高熱，1～2天后迅速出現(xiàn)深昏澩并有反復(fù)強(qiáng)烈抽搐。如不積極搶救，可在短期內(nèi)因中樞性呼吸衰竭而死亡。幸存者也常有嚴(yán)重后遺癥。

乙腦臨床癥狀以輕型和普通型居多，約占總病例數(shù)的三分之二。流行初期重型多見，流行后期輕型多見。所以選D。

三、【問題】男性。發(fā)現(xiàn)乙肝2年。出現(xiàn)乏力，腹脹。食欲不振，病情不穩(wěn)定，查體：慢性肝病容，肝肋下觸及1.0cm，質(zhì)中等。脾界擴(kuò)大，血清ALT200U/L，白蛋白35g/L，球蛋白36g/L，應(yīng)診為？

A.慢性遷延性肝炎

B.慢性活動(dòng)性肝炎

C.慢性重型肝炎

D.肝硬化

E.淤膽型肝炎

【解答】此題選B。1.慢性遷延型肝炎：急性肝炎病程達(dá)半年以上，仍有輕度乏力、食欲不振、腹脹、肝區(qū)痛等癥狀，多無黃疸。肝腫大伴有輕度觸痛及叩擊痛。肝功檢查主要是ALT單項(xiàng)增高。病情延遷不愈或反復(fù)波動(dòng)可達(dá)1年至數(shù)年，但病情一般較輕。

2.慢性活動(dòng)性肝炎：既往有肝炎史，目前有較明顯的肝炎癥狀，如倦怠無力、食欲差、腹脹、溏便、肝區(qū)痛等面色常晦暗，一般健康情況較差，勞動(dòng)力減退。肝腫大質(zhì)較硬，伴有觸痛及叩擊痛，脾多腫大?？沙霈F(xiàn)黃疸、蜘蛛痣、肝掌及明顯痤瘡。肝功能長(zhǎng)期明顯異常，ALT持續(xù)升高或反復(fù)波動(dòng)，白蛋白降低，球蛋白升高，丙種球蛋白及IgG增高，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，自身抗體及類風(fēng)濕因子可出現(xiàn)陽性反應(yīng)，循環(huán)免疫復(fù)合物可增多而補(bǔ)體C3、C4可降低。部分病例出現(xiàn)肝外器官損害，如慢性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，慢性腎小球炎慢性潰瘍性結(jié)腸炎，結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎，橋本氏甲狀腺炎等。

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