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    燒傷病程及發(fā)病規(guī)律

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    燒傷不僅造成局部組織的損傷,而且引起全身反應(yīng)。全身反應(yīng)的輕重隨燒傷面積的大小和深度的不同而有很大差異。燒傷創(chuàng)面的存在和變化(如體液滲出、感染和組織修復(fù)等)貫穿燒傷治療的全過程。臨床上根據(jù)燒傷創(chuàng)面引起全身病理生理變化的階段性,一般將燒傷病程經(jīng)過分為休克期、急性感染期、修復(fù)期。各期有不同的特點,各期之間緊密聯(lián)系而有重疊,并非截然分開。

    (一)休克期(體液滲出期):燒傷后迅速發(fā)生體液滲出,可分為兩個時期。①立即時相:燒傷后立即出現(xiàn),與組織胺、5-羥色胺、激肽及前列腺素有關(guān)。在微靜脈內(nèi)皮細(xì)胞連接處出現(xiàn)裂隙,使血管內(nèi)液漏出。40-60分鐘后消失。②延遲時相:燒傷1-2小時以后出現(xiàn),持續(xù)時間長。此時微靜脈和毛細(xì)血管均受到侵犯,而以毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞之間裂隙的漏出為主。由于具有半透膜作用的毛細(xì)血管壁被毀壞,大量血漿樣液體自血循環(huán)滲到組織間隙形成水腫或自創(chuàng)面丟失,因而喪失了大量的水分,鈉和血漿蛋白,其中蛋白 質(zhì)的含量相當(dāng)于血漿蛋白濃度的50-80%,水腫液所含鈉、鉀離子呈等滲狀態(tài)。在嚴(yán)重?zé)齻?,這些變化不僅發(fā)生在局部,而且身體其它未燒傷的部位以及內(nèi)臟等均有滲出。燒傷面積越大、越深、則水腫越重,休克發(fā)生越早。當(dāng)燒傷面積較大(成人10%或小兒5%以上的Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積),人體不足以代償迅速的體液喪失時,則循環(huán)血量明顯下降,導(dǎo)致血液動力方面的變化,進(jìn)而發(fā)生低血容量性休克。特重?zé)齻趥?-4小時,重度燒傷在4-8小時即可陷入嚴(yán)重休克狀態(tài)。

    與毛細(xì)血管通透性改變的同時,燒傷區(qū)及周圍組織或因熱力的損傷或因水腫壓迫,血管內(nèi)血栓形成等原因組織缺氧,細(xì)胞膜功能改變(水、鈉向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,鉀釋出)與代謝障礙,從而加重水、電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào),(低血鈉和代謝性酸中毒)。缺血,缺氧,嚴(yán)重者,尚可有大量血管舒張活性物質(zhì),凝血活酶等釋出,進(jìn)一步使毛細(xì)血管擴張與通透性增加,血流緩慢,淤滯,滲出更多,甚至導(dǎo)致血管內(nèi)凝血,微循環(huán)障礙。腎臟可因血容量減少、腎血管痙攣、溶血及毒素作用等,導(dǎo)致尿少、尿閉、血紅蛋白尿,甚至引起急性腎功能衰竭。因此,防治低血容量休克(包括預(yù)防腎功衰竭)是休克期的主要矛盾。

    防治休克的根本問題是如何改善毛細(xì)血管的能透性,減少滲出,但此問題尚未解決。目前及早進(jìn)行輸液,迅速恢復(fù)循環(huán)血量是防治燒傷休克的主要措施。燒傷后,體液滲出的速度一般以傷后6-8小時為最快。但滲出持續(xù)的時間一般36-48小時(嚴(yán)重?zé)齻踔量蛇_(dá)72小時),燒傷后24-36小時后水腫開始回收,皮膚發(fā)皺,尿量逐漸增多,臨床上稱之為水腫回收期。

    (二)急性感染期:燒傷創(chuàng)面的壞死組織和富于蛋白的滲出液都是細(xì)菌生長的良好培養(yǎng)基,因此繼休克后或休克的同時,急性感染即已開始,給傷員造成另一嚴(yán)重威脅。一般來說燒傷面積越大、深度越深,感染機會也多,越重。

    創(chuàng)面感染的主要來源為傷后的污染(包括環(huán)境、接觸)及傷員本身呼吸道,消化道細(xì)菌的污染等,其中以接觸污染為主,其次是殘留的毛囊、皮脂腺及周圍健康皮膚折皺處的細(xì)菌。細(xì)菌一經(jīng)在創(chuàng)面立足,即迅速繁殖并向四周及深處蔓延。開始表現(xiàn)為急性蜂窩組織炎,3-5天自行消退。嚴(yán)重者感染可繼續(xù)發(fā)展,甚至向深部健康組織侵入,形成燒傷創(chuàng)面膿毒癥,或細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)導(dǎo)致敗血癥。傷后3~10天,正值水腫回收期,體液重新分布,加之休克的打擊,內(nèi)臟和防御功能尚未恢復(fù)或建立,尤其是在休克期渡過不平穩(wěn),并發(fā)癥多的傷員,更易發(fā)生全身性感染。

    除了上述起源于創(chuàng)面感染發(fā)展成全身性感染――敗血癥以外,還存在腸源性燒傷 敗血癥。休克時腸壁缺血缺氧,腸粘膜出現(xiàn)潰瘍,防御屏障嚴(yán)重削弱,腸道細(xì)菌又過度繁殖,細(xì)菌對腸粘膜的穿透力增加,細(xì)菌移居至腸系膜淋巴結(jié)、肝、肺,播散于全身形成敗血癥。這與燒傷后機體防御機能下降及肝臟Kupffer細(xì)胞功能顯著減退有重要關(guān)系。

    急性感染在水腫回收期為高潮,以后發(fā)生率有所下降。但傷后14天左右深度創(chuàng)面開始“自溶脫痂”,富于蛋白的溶解組織又是細(xì)菌生長的良好條件、故一直延續(xù)至傷后3-4周健康肉芽屏障形成后才逐漸減少。顯然,全身感染的預(yù)防和治療是此期的主要矛盾。

    (三)修復(fù)期

    傷后第5~8天開始,直到創(chuàng)面痊愈稱為修復(fù)期。沒有明顯感染的淺Ⅱ度燒傷可在8~14天愈合。深Ⅱ度17~21天痂下愈合。Ⅲ度燒傷,面積很小的(直徑在3~5cm以內(nèi)者)可由四周的上皮長入而愈合,面積較大的需要經(jīng)過植皮方可愈合。明顯感染的深Ⅱ度燒傷的痂皮,或Ⅲ度燒傷的焦痂于2~3周開始與健康組織分離而自溶脫痂。此時大量壞死組織液化,感染或重,脫痂后大片創(chuàng)面外露,體液滲出多,又加重代謝紊亂,仍可發(fā)生焦痂溶解期敗血癥。因此,積極主動地清除壞死組織,及早植皮覆蓋創(chuàng)面,才能從根本上控制感染加速愈合。

    深二度和三度創(chuàng)面治愈后常遺留疤痕或攣縮畸形,可用彈性繃帶包扎或穿彈性套去預(yù)防,還要逐步練習(xí)肢體功能活動,一般需待3-6個月以后才考慮整形修復(fù)以改進(jìn)功能;重?zé)齻麄麊T內(nèi)臟器官亦需要一個恢復(fù)過程,臨床上稱為康復(fù)期。

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