口腔醫(yī)師復習資料-口腔頜面外科學專業(yè)總結(jié)四：

頜面外科技術中組織皮瓣和分離技術非常重要，考試中也常常涉及，尤其是對于皮瓣的相關的內(nèi)容，例如薄厚，分類，適用范圍等，均可在A2/B型題中出現(xiàn)，現(xiàn)列舉一二：皮膚移植是目前應用得最多的自體組織移植方法之一?？煞譃橛坞x皮片移植、皮瓣移植兩大類。后者又可分為帶蒂、游離及管狀皮瓣移植三種類型。

1.游離皮片移植

游離皮片移植可按皮膚厚度分為以下三種：

1）刃厚皮片：也稱表層皮片、薄層皮片或Thiersh皮片。它包括表皮層和很薄一層真皮最上層的乳突層，厚度在成年人為0.2～0.25mm.

2）中厚皮片：也稱Blair皮片。它包括表皮及一部分真皮層。厚度在成年人為0.35～0.80mm，也即相當于皮膚全厚的1/3～3/4厚度，前者又稱薄中厚皮片（0.35～0.5mm），后者又稱厚中厚皮片（0.62～0.80mm）。

3）全厚皮：也稱Wolfe-Krause皮片。包括表皮及真皮的全層。

皮片愈薄生活力愈強，但皮片愈薄，移植后收縮愈大，極易攣縮，且不耐受外力摩擦與負重，表面色素沉著嚴重。反之，皮片愈厚，移植后收縮愈小，愈富有彈性，色澤變化也小，能耐受摩擦及負重。

（2）適應證：游離皮片移植適用于大面積的淺層組織，包括皮膚和黏膜的缺損。一般說來，面頸部植皮應多采用全厚或厚中厚皮片；口腔內(nèi)植皮，一般多采用薄中厚皮片；有感染的肉芽創(chuàng)面或骨面，則只能采用刃厚皮片移植。全厚皮片因含有毛囊，移植后毛發(fā)可以再生，故也可用于眉再造等手術。

（3）取皮方法：分為斷層皮片切取法和全厚皮片切取法。

（4）供皮區(qū)的處理：創(chuàng)面立即用溫熱鹽水紗布緊壓止血，然后用消毒的油性紗布平鋪于創(chuàng)面，外加數(shù)層紗布與棉墊，再用繃帶加壓包扎。如無感染發(fā)生，一般在術后2～3周內(nèi)愈合，敷料自行脫落。全厚皮片切取后遺留的供皮區(qū)創(chuàng)面，一般應行直接對位縫合。

（5）受皮區(qū)的處理：對于感染創(chuàng)面如有水腫，一般在手術前2～3日應對創(chuàng)面行高滲生理鹽水濕敷。感染較嚴重的肉芽創(chuàng)面須先將表層增生松軟的肉芽組織用刀輕輕刮去，并以生理鹽水沖洗，用繃帶加壓包扎1～2天后，再進行植皮手術。如為暴***面，可用鉆鉆孔使之出血，肉芽生長后方可植皮。

一般在手術后1周左右拆除敷料，面頸部植皮可再繼續(xù)加壓包扎1～2天?？谇粌?nèi)由于皮片較薄，此時皮片大部分已成活，應進行張閉口的運動，鍛煉3～6個月，以防止皮片攣縮影響張口。

2.皮瓣移植 也稱皮瓣轉(zhuǎn)移。皮瓣是由皮膚的全厚層及皮下組織所構成。與游離皮片移植不同的是，皮瓣必須有與機體皮膚相連的蒂，或行血管吻合，血循環(huán)重建后以供給皮瓣的血供和營養(yǎng)，才能保證移植皮瓣的成活。前者稱為帶蒂皮瓣移植；后者則稱為游離皮瓣移植，或血循重建血管化游離皮瓣移植。

（1）分類與特點

1）帶蒂皮瓣：帶蒂皮瓣在臨**還可分為若干類，目前較常用的是按轉(zhuǎn)移形式與血供來源分類。

①隨意皮瓣：也稱皮膚皮瓣。此類皮瓣在設計時，其長寬比例要受到一定限制。在肢體與軀干部位，長寬之比以1.5：1為最安全，最好不超過2：1；在面部，由于血循豐富，根據(jù)實際情況可放寬到2：1～3：1.在血供特別豐富的部位可達4：1.隨意皮瓣目前均屬近位帶蒂轉(zhuǎn)移。按轉(zhuǎn)移形式又可分為：

移位皮瓣：又名對偶三角交叉皮瓣或“Z”字成形術，是由皮膚三個切口連接成“Z”字形而構成兩個相對的三角形皮瓣彼此交換位置后縫合。兩皮瓣的側(cè)切口與中切口所形成的角度，一般以60°角為常用，此時三個切口的長度應基本相等，在兩個三角形組織瓣交叉轉(zhuǎn)移換位后，可增加其中軸的長度的75%，從而達到松解攣縮、恢復功能、，多應用于狹長形的索狀瘢痕攣縮；也可用于恢復錯位的組織或器官的正常位置與功能；以及用于長切口的閉合以預防術后瘢痕攣縮。

滑行皮瓣：又名推進皮瓣?；衅ぐ昃哂幸粋€蒂部。在接近缺損部位設計一個皮瓣，分離后，利用組織的彈性，將其滑行到缺損部位以整復創(chuàng)面。皮瓣設計應略大于缺損。因皮瓣形成后常略有收縮。切取皮下脂肪的厚薄，應視缺損處需要而定。

②軸型皮瓣：也稱動脈皮瓣。它的特點是有一對知名血管供血與回流，因而只要在血管的長軸內(nèi)設計皮瓣，一般可不受長寬比例的限制。上述旋轉(zhuǎn)皮瓣、滑行皮瓣等也均可以軸形皮瓣的形式轉(zhuǎn)移。除此外，作為含有知名血管的軸形皮瓣常以島狀皮瓣或隧道皮瓣的形式轉(zhuǎn)移。

島狀皮瓣：島狀皮瓣系指一塊皮瓣僅含有一條血管蒂而言，它的特點是蒂長，經(jīng)過皮下轉(zhuǎn)移靈活，由頭皮轉(zhuǎn)移用眉再造常用此法。

隧道皮瓣：隧道式皮瓣指皮瓣必須通過皮下或深部組織進行轉(zhuǎn)移。與島狀皮瓣不同的是：除含有知名血管外，蒂部的橫徑與皮瓣的橫徑相一致，僅僅是在通過隧道的部分蒂部被去除了表皮。因此，所謂隧道皮瓣實際上是島狀皮瓣與皮下皮瓣的結(jié)合與發(fā)展。修復口腔頜面部缺損時，以額部隧道皮瓣應用最多，皮瓣可通過皮下隧道修復面部缺損，也可通過顴弓下隧道修復口腔及口咽缺損。

這種皮瓣的最大優(yōu)點是手術可一次完成，而無需二期斷蒂或修整。

2）游離皮瓣：游離皮瓣移植是近40年發(fā)展起來的新型整復方法，系將身體遠處的軸形皮瓣應用顯微血管外科技術移植到頜面或口腔缺損處。游離皮瓣已在國內(nèi)外廣泛應用，并已成為腫瘤術后缺損立即整復的主要手段。

根據(jù)血供解剖上的不同，目前可將游離皮瓣分為以下四種類型：

①直接皮膚血管皮瓣：其主要特點是，營養(yǎng)皮膚的動脈在穿出深筋膜后與皮膚表面平行，走行于皮下組織內(nèi)，并沿途發(fā)出小支以供養(yǎng)皮下組織及皮膚。這種皮瓣即典型的軸形皮瓣。腹股溝皮瓣、胸三角皮瓣均屬之。

②肌皮血管皮瓣：也稱肌皮瓣。其主要特點是通過肌組織發(fā)出營養(yǎng)支，垂直穿透深筋膜至皮下組織及皮膚。這種皮瓣在移植時決不能將皮瓣與其深面肌分離，否則不能成活。因此，這種皮瓣實際上是一種復合組織瓣。胸大肌皮瓣、背闊肌皮瓣等均為此種類型。

③動脈干網(wǎng)狀血管皮瓣：其主要特點是由動脈干上直接發(fā)出許多微細的血管支，組成豐富的網(wǎng)狀結(jié)構，直接營養(yǎng)其所屬的皮膚。這種皮瓣的動脈多為體表淺的動脈主干，口徑較粗，易于吻合成功，而且主干的兩端均較粗，皆可供吻合，在此基礎上，可成為橋梁皮瓣與其他皮瓣連接成的二級串連皮瓣。足背皮瓣以及我國創(chuàng)用的前臂皮瓣均屬此種類型。

④肌間隔血管皮瓣：其特點是動脈行走于肌間隔內(nèi)，然后發(fā)出分支至皮膚，并與其他皮膚動脈吻合。這類皮瓣?？煞蛛x出較長一段血管蒂，且多有兩條靜脈伴行。上臂內(nèi)、外側(cè)皮瓣及小腿外側(cè)皮瓣均屬這種類型。

對于口腔頜面部中、小型組織缺損的修復，最常應用的是前臂游離皮瓣，其次是肩胛皮瓣、足背皮瓣、小腿外側(cè)皮瓣。至于復合組織缺損，則以選用肌皮瓣為佳。

（2）皮瓣移植的適應證：皮瓣因帶有豐富的皮下脂肪組織，其用途不僅能整復淺表創(chuàng)面或缺損，還可應用于整復較深層或洞穿性的組織缺損。

1）整復面、頰、頦部等處的軟組織缺損，包括腫瘤手術后缺損的立即整復。

2）某些頜面部器官的再造，如腭、鼻、眼瞼、耳廓等的缺損。

3）封閉或覆蓋深部組織（如肌腱、肌、神經(jīng)、大血管、骨等）或有暴露的創(chuàng)面。

4）整復頰部、鼻部等洞穿性缺損。

5）其他如矯治頸部瘢痕攣縮等。

在皮瓣類型的選擇：原則上應就簡不就繁、就快不就慢；能用帶蒂皮瓣解決的，切不可濫用游離皮瓣；能用游離皮瓣解決的最好不選擇管狀皮瓣。

組織分離技術

解剖分離的方法主要有兩種，即銳性分離和鈍性分離。

1.銳性分離

用于精細的層次解剖或分離粘連堅實的瘢痕組織。使用的器械為銳性的手術刀和手術剪。此法對組織損傷小，動作要求細巧、準確，一般應在直視下進行。

2.鈍性分離

用于正常肌肉和疏松結(jié)締組織的分離以及有包膜的良性腫瘤的摘除。主要以血管鉗進行，也可使用刀柄、手指、紗布等，可在非直視下進行。對于層次不清又含有重要血管神經(jīng)的區(qū)域，用鈍性分離法比較安全，但對組織損傷較大，故操作時更應細致，避免過度用力，以減少組織撕裂傷。

上述兩種分離方法，在術中常交替和結(jié)合使用。但無論使用哪種方法，均應防止粗暴和意外損傷，注意手術的快慢節(jié)奏，解剖分離過程中要經(jīng)常用鹽水紗布覆蓋和保護創(chuàng)面，避免在空氣中長時間暴露。